白艷榮,白永勝

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

病毒性心肌炎是好發(fā)于小兒、青少年及青壯年人群的臨床常見心肌損傷，病因繁多，常見的致病因素有非感染性免疫介導(dǎo)的心肌損傷及病毒、細(xì)菌、真菌感染等，但研究發(fā)現(xiàn)51%左右是由腸道病毒-柯薩奇B組感染引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎癥[1]。本病起病隱匿，病程較長，有2～3周的潛伏期。多數(shù)患者發(fā)病前常出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛或腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等癥狀，臨床表現(xiàn)因與上呼吸道感染或消化道疾病癥狀極度相似而采取解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗感染、止瀉及助消化等對癥治療，忽視心肌炎的進(jìn)一步診治，遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性心肌細(xì)胞變性、壞死或纖維化的病理改變[2]。病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)個(gè)體差異明顯，急性期患者可無臨床癥狀，或僅僅表現(xiàn)為心電圖異常；亞急性期患者常見心慌、胸悶、胸痛、睡眠障礙等；慢性期常合并左心室增大、心律失常、血壓降低、心力衰竭及擴(kuò)張型心肌病，甚至?xí)炟始扳?，?yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，引起了心血管領(lǐng)域醫(yī)生和患者的高度重視[3]。病毒性心肌炎歸屬中醫(yī)“心悸”范疇，中醫(yī)藥分期辨證論治病毒性心肌炎取得了較好療效[4]。本研究從病毒性心肌炎慢性期的病機(jī)入手，以心的心理特性及生理功能為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用中西藥聯(lián)合導(dǎo)引方法治療病毒性心肌炎后房性早搏心陽不足證，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中心悸病心陽不足證診斷標(biāo)準(zhǔn)：心悸，胸悶或胸痛，畏寒喜暖，后背怕冷，乏力氣短，運(yùn)動(dòng)或陰雨天加重，面色淡白或晦暗無澤，舌淡暗，苔白滑，脈細(xì)弱無力或結(jié)、代。

1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要》[6]中病毒性心肌炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病原學(xué)檢測到病毒核酸；②心臟超聲或X射線發(fā)現(xiàn)心臟增大；③血清中心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等升高；④心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T壓低，出現(xiàn)室性早搏、房性早搏、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯等心律失常;⑤心肌核素顯像出現(xiàn)病變區(qū)核素分布稀疏或缺損；⑥心肌活檢；⑦發(fā)病前1～3周有呼吸或消化道感染病史。以上7項(xiàng)具備2項(xiàng)即可診斷病毒性心肌炎。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為病毒性心肌炎；②符合心悸病心陽不足證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受本研究治療方案并堅(jiān)持完成隨訪：④自愿簽署知情同意書：⑤治療期間未服用任何類型的減慢心率藥物，如β受體阻滯劑。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①暴發(fā)性心肌炎者；②風(fēng)濕性心臟病、冠心病、先天性心臟病及惡性心律失常者；③繼發(fā)性高血壓及肺動(dòng)脈高壓者；④肝腎綜合征合并代謝障礙者；⑤孕婦、哺乳期婦女及備孕者；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低及重度貧血患者；⑦精神障礙者。

1.4一般資料 選取2018年2月—2020年2月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科就診的病毒性心肌炎后房性早搏患者61例，將患者隨機(jī)分為2組：對照組31例，男16例，女15例；年齡10～31(13.4±2.8)歲；病程0.3～2.7(1.4±0.6)個(gè)月。研究組30例，男14例，女16例；年齡9～33(13.2±3.1)歲，病程0.5～3.0(1.3±0.8)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具備可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(SZFYIEC-PJ-KY-2017年第[27]號)。

1.5治療方法 2組患者均給予病毒性心肌炎慢性期對癥治療：口服鹽酸曲美他嗪片(施維雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg/片)，1片/次，3次/d；輔酶Q10片(衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司制造，國藥準(zhǔn)字H10930021，規(guī)格：10 mg/片)，1片/次，3次/d。服藥期間禁煙酒、油膩、熬夜等不良生活習(xí)慣，若治療過程中發(fā)生急性心血管事件及時(shí)給予治療。2組同時(shí)服用中藥湯劑桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝6 g、炙甘草12 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g)，中藥飲片均由江蘇國藥集團(tuán)江康藥業(yè)提供，每天1劑，早晚分2次服。研究組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合導(dǎo)引治療。進(jìn)行導(dǎo)引時(shí)首先患者可結(jié)合自身情況采取臥位或坐位的姿勢，選擇較為安靜的環(huán)境，避免冷空氣或空調(diào)，衣著整齊保暖，坐在高低適宜且較軟的凳子前1/3處，含胸拔背，頭微低，下頜微收，保持上身脊柱“S”型生理曲度，面帶微笑，眉心舒展，兩腿自然下垂保持膝關(guān)節(jié)彎曲約90°并分開與肩同寬，雙上肢自然屈曲約45°，雙手十指微曲呈半握拳狀，拇指置于示指第一二指關(guān)節(jié)結(jié)合處的繞橈側(cè)面，雙手第二指關(guān)節(jié)的背側(cè)面相對，指尖并攏置于前正中線上膻中穴上或前正中線上其他位置。臥位時(shí)根據(jù)環(huán)境溫度選擇是否需要被褥保暖，枕頭高低適宜，雙下肢自然伸直雙腳微并攏， 雙手以同樣的方法放置于前正中線上；繼而在自然呼吸(鼻呼鼻吸)狀態(tài)下逐漸使身心安靜，放松身體肌肉，保持心中無雜念的清凈狀態(tài)，不在呼氣或吸氣時(shí)對雙手放置部位進(jìn)行意守；每次導(dǎo)引時(shí)間為30 min，早、中、晚各1次，持續(xù)6周。2組均連續(xù)治療6周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1動(dòng)態(tài)心電圖 分別于治療前及治療3，6周后進(jìn)行連續(xù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測，記錄房性早搏總頻次，包括房性心動(dòng)過速、成對房早、房早二聯(lián)律和房早三聯(lián)律。

1.6.2心臟彩色多普勒超聲 記錄治療前及治療6周后超聲所見的左心室內(nèi)徑(左右徑、前后徑、長徑)。

1.6.3匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分 該評分表從患者睡眠質(zhì)量、時(shí)間、效率、障礙/入睡時(shí)間、催眠藥物及日間功能障礙等方面評價(jià)患者失眠的嚴(yán)重程度[7]。正常：0～5分；輕度：>5～10分；中度：>10～15分；重度：>15～21分?？偡钟洖?～21分，得分越高，睡眠障礙越嚴(yán)重。

1.6.4中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評定中醫(yī)癥狀積分，以心悸、胸悶(胸痛)為量化指標(biāo)：無發(fā)作計(jì)0分；偶有發(fā)作計(jì)1分；經(jīng)常發(fā)作計(jì)2分；持續(xù)發(fā)作計(jì)3分。

1.6.5臨床療效 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]評定臨床療效。有效：心悸、胸悶癥狀消失； 顯效：心悸、胸悶及心電圖有所改善；無效：心悸、胸悶無緩解，或心電圖、心臟超聲顯示病變加重。

2 結(jié) 果

2.12組治療前及治療3，6周后24 h動(dòng)態(tài)心電圖房性早搏總頻次比較 2組治療3，6周后的房性早搏頻次均明顯減少(P均<0.05)，且2組治療6周后的房性早搏頻次明顯少于治療3周后(P均<0.05)；組間比較，研究組治療3，6周后均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組病毒性心肌炎后房性早搏患者治療前及治療3，6周后24 h動(dòng)態(tài)心電圖房性早搏總頻次比較次)

2.22組治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑比較 與治療前比較，2組治療后左心室舒張末期的前后徑、長徑均明顯變短(P均<0.05)；與對照組比較，研究組治療后左心室舒張末期的前后、長徑均更短(P均<0.05)；2組治療前后左心室舒張末期左右徑無顯著變化(P均>0.05)。見表2。

2.32組治療前后PSQI評分比較 2組患者治療后PSQI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；研究組治療后的PSQI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病毒性心肌炎后房性早搏患者治療前后PSQI評分比較分)

2.42組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組患者治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；研究組治療后的中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病毒性心肌炎后房性早搏患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.52組臨床療效比較 對照組與研究組治療后的臨床總有效率分別為86.4%，96.7%，研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組病毒性心肌炎后房性早搏患者治療6周后臨床療效比較

3 討 論

病毒性心肌炎的發(fā)病率較高，住院人數(shù)占心血管總數(shù)的5%～10%,嚴(yán)重影響了青少年的身體健康[10]。病毒感染早期呼吸道或消化道癥狀最明顯，常見高熱、腹瀉并存，高熱應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥后大量汗出，急性腹瀉后體液大量流失，甚至電解質(zhì)紊亂，經(jīng)過正確治療上述癥狀雖可較快緩解，但病毒持續(xù)存在將對心肌的直接損傷逐漸轉(zhuǎn)化為免疫損傷，交感和副交感神經(jīng)功能失調(diào)、心肌重構(gòu)及心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性遭到破壞。臨床上多數(shù)病毒性心肌炎患者時(shí)常以“反復(fù)心慌、胸悶、氣短、心煩”為主訴就診，心電圖發(fā)現(xiàn)房性早搏次數(shù)較為頻繁，影響患者生活、工作及睡眠質(zhì)量，若發(fā)生惡性心律失常事件可導(dǎo)致猝死。但當(dāng)今醫(yī)學(xué)對病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制沒有明確的定義，診斷尚處于排除性診斷階段，西醫(yī)治療采取休息、改善心肌代謝、抑制心肌重構(gòu)、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、抗心律失常、糾正心力衰竭及免疫抑制等對癥支持治療，但只能改善臨床癥狀，療效有待進(jìn)一步提高，因此尋找治療病毒性心肌炎的新療法成為當(dāng)務(wù)之急[11]。

病毒性心肌炎在中醫(yī)學(xué)屬“心悸”“怔忡”范疇，病因有外感風(fēng)邪、正氣不足、體虛勞倦。病位在心，但與肺、脾及腎相關(guān)。本病初期常見外邪犯肺，若治療不當(dāng)及延誤治療，邪毒?？刹靶哪I，損耗正氣，氣陰兩虛，正邪相爭，遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性，以正虛為本。故初期宜清熱解毒，解表散邪；中期宜補(bǔ)益肺脾，清熱解毒；慢性期氣血陰陽耗損，重在扶正培本[12]。發(fā)病多見風(fēng)邪上受，汗、下過度，正不勝邪，內(nèi)舍于心，發(fā)為本病?！秱摗酚涊d：“火逆下之……桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！被鹉嫦轮?，心陽俱損，心失所養(yǎng)，則發(fā)心悸，故治療應(yīng)溫陽定悸，安神除煩為法。桂枝甘草龍骨牡蠣湯方中桂枝辛溫，溫陽通脈；炙甘草甘平，緩急補(bǔ)中，二藥相伍，辛甘化陽，溫補(bǔ)心陽，為君藥。生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，斂氣止煩，為臣藥。四藥共奏溫陽斂氣、重鎮(zhèn)安神之效。

導(dǎo)引作為中醫(yī)針灸、砭石、毒藥、導(dǎo)引、按蹺的五術(shù)之一，方式多樣，可動(dòng)，可靜，可坐，可臥，可站，在醫(yī)治未病、已病、康復(fù)、保健等方面發(fā)揮著重要作用[13]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》：“血實(shí)宜決之，氣虛宜徹引之?！睂τ谛募虏≌龤獠蛔愕幕颊?，導(dǎo)引可練精化氣，行氣，升陽固衛(wèi)。人體是一個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)有機(jī)聯(lián)系的整體，經(jīng)筋和臟腑之間相互濡養(yǎng)才能保證生理功能的正常發(fā)揮。《靈蘭秘典論》：“心者君主之官……主不明則十二官危矣?！睂?dǎo)引通過自然呼吸，意念的集中，機(jī)體放松，使人心神安寧，思想沉靜，神不外馳，靜中求動(dòng)，增強(qiáng)君主之官的主宰能力，推動(dòng)血液在血脈中流暢運(yùn)行，從而協(xié)調(diào)各臟腑經(jīng)絡(luò)的功能達(dá)到陰陽平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，導(dǎo)引術(shù)通過自然呼吸改善神經(jīng)功能的失調(diào)，可增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，減弱交感神經(jīng)張力，增加對血管的擴(kuò)張作用，減輕心臟后負(fù)荷，從而發(fā)揮減慢心率，抑制神經(jīng)-體液機(jī)制激活作用[14]；導(dǎo)引通過內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺、心細(xì)胞新陳代謝，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，減少房性早搏的頻次，改善患者睡眠，減少惡性心律失常的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組房性早搏次數(shù)均減少，且研究組少于對照組；治療后2組左心室舒張末期前后后、長徑明顯變短，且研究組短于對照組；2組治療后PSQI評分、中醫(yī)癥狀積分均下降，研究組均低于對照組，且治療總有效率高于對照組。提示中西藥聯(lián)合導(dǎo)引治療能夠顯著改善病毒性心肌炎后房性早搏患者的臨床癥狀和睡眠質(zhì)量，抑制心室重構(gòu)，但其具體機(jī)制還未明了，下一步將繼續(xù)完善相關(guān)研究，為臨床治療房性早搏提供新方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。