宗瓊怡

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院日間病房，上海，200127)

隨著前列腺穿刺技術(shù)的發(fā)展，其安全性、可靠性成為醫(yī)護(hù)追求的目標(biāo)之一。針對(duì)各種并發(fā)癥，穿刺技術(shù)的提高與高水平的護(hù)理干預(yù)措施同樣重要［1］。前列腺穿刺活檢術(shù)(PB)是目前臨床術(shù)前確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。經(jīng)會(huì)陰徑路穿刺可以減少穿刺的感染發(fā)生率和能夠獲取到更多的穿刺針數(shù)，在臨床應(yīng)用廣泛［3］。血管迷走神經(jīng)反射(VVRs)是經(jīng)會(huì)陰行前列腺穿刺活檢術(shù)(TRUS-TP)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，目前認(rèn)為其主要機(jī)制是各種刺激因素作用于大腦皮層中樞或下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增加，進(jìn)而引起內(nèi)臟及小血管強(qiáng)烈性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢，可伴有面色蒼白、心慌出冷汗，惡心、嘔吐等休克癥狀。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率為0.9%～16.7%［4］。方建華等［5］研究中有26例患者出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀，其中3例出現(xiàn)在術(shù)中、23例出現(xiàn)在術(shù)后。

超聲引導(dǎo)下行TRUS-TP術(shù)后并發(fā)的血管迷走神經(jīng)癥的表現(xiàn)為心率緩慢、血壓下降、大汗淋漓、惡心、嘔吐、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)短暫意識(shí)不清，多為良性過(guò)程，但若處理不及時(shí)，可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡［6］。TRUS-TP圍術(shù)期通過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)有助于預(yù)防血管迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科日間病房在超聲引導(dǎo)下行TRUS-TP的患者136例，符合穿刺指證之一者，即行TRUS-TP:①PSA＞4.0 ng/L；②直腸指檢(DRE)陽(yáng)性；③超聲、MRI等影像檢查提示前列腺占位病變和鈣化灶。排除手術(shù)禁忌癥、嚴(yán)重肝腎疾病、血液免疫疾病、心理精神疾病和中途退出者。按隨機(jī)數(shù)表將136例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各68例。干預(yù)組平均年齡(64.16±9.18)歲；對(duì)照組平均年齡(65.47±10.74)歲；2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本組患者均簽署知情同意書(shū)，研究符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TRUS-TP

患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾。在靜脈麻醉下，均采用GALLINI公司的自動(dòng)彈式活檢槍?zhuān)?8G穿刺針，在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行6～12針穿刺取材。穿刺后撤出探頭，迅速?lài)娪袕?fù)方銀離子滅菌護(hù)理液紗條置于會(huì)陰處壓迫止血，并包扎。待患者清醒后返回病房。

對(duì)照組按常規(guī)泌尿外科手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、各項(xiàng)術(shù)前檢查、術(shù)前預(yù)防性口服抗生素等。術(shù)后予以泌尿外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)，包括術(shù)后吸氧2 h、術(shù)后抗生素補(bǔ)液、生命體征監(jiān)測(cè)。

1.2.3 綜合護(hù)理干預(yù)

干預(yù)組開(kāi)展綜合護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體如下。

1.2.3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

系統(tǒng)性宣教:在完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，在預(yù)約手術(shù)時(shí)間的當(dāng)日，護(hù)理人員施行系統(tǒng)性宣教，包括向患者講解穿刺的目的、檢查的方法、過(guò)程、配合檢查的注意事項(xiàng)。在術(shù)前常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)伴有基礎(chǔ)疾病患者的評(píng)估:合并糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的患者，容易發(fā)生VVRs。VVRs好發(fā)于高齡且伴有心血管病史的患者，需要在術(shù)前評(píng)估并治療原發(fā)?。?］。對(duì)合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的患者，要注重完善術(shù)前檢查。糖尿病、高血壓患者術(shù)前需要控制好血糖和血壓。合并腫瘤的患者，術(shù)前評(píng)估心肺功能、肝、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估全身耐受性。

1.2.3.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理包括生命體征監(jiān)測(cè)、疼痛護(hù)理、術(shù)野出血護(hù)理和無(wú)菌操作。

1.2.3.3 術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)方法

1.2.3.3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理和有效溝通:前列腺患者年齡普遍偏大，對(duì)自身病情了解不足，且對(duì)創(chuàng)傷性檢查具有恐懼心理。前列腺穿刺引起的患者過(guò)度緊張和不適可能導(dǎo)致中度或嚴(yán)重的VVRs，發(fā)生率為1.4%～5.3%［8］。行前列腺穿刺活檢的患者多為中老年人，因此患者容易出現(xiàn)悲觀、焦慮等不良情緒，有效的護(hù)患溝通可以緩解患者不良情緒［9］。

以某2×660 t/d的生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目為例，煙氣排放執(zhí)行歐盟2000/76/EC和GB 18485—2014標(biāo)準(zhǔn)最嚴(yán)格部分，煙氣脫酸采用半干法（石灰漿） +干法（消石灰）的處理工藝。

1.2.3.3.2 評(píng)估疼痛:穿刺結(jié)束后，護(hù)士及時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分尺(VAS)［10］，對(duì)穿刺后的患者進(jìn)行評(píng)分，共10分(0分不痛，10分最痛)，當(dāng)疼痛達(dá)到5分時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，適當(dāng)給予止痛劑，并做好用藥后的評(píng)估。TRUS-TP術(shù)后患者疼痛多為輕微疼痛，給予心理安慰，解釋疼痛的發(fā)生機(jī)制及緩解時(shí)間，鼓勵(lì)做深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)以轉(zhuǎn)移注意力［10］。

1.2.3.3.3 自制護(hù)理巡視表單加強(qiáng)病情觀察和效果評(píng)價(jià):護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，增加巡視頻率。必要時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。自制護(hù)理巡視記錄表格，按患者手術(shù)結(jié)束后返回病房時(shí)間的先后順序記錄在表格中，可以一目了然的知道術(shù)畢時(shí)間的先后順序，如有特殊情況，也可先行記錄，加強(qiáng)觀察。自制表格式護(hù)理記錄單能在同一界面反映多名患者的基本情況，清晰記錄患者術(shù)畢時(shí)間，便于進(jìn)行進(jìn)一步病情觀察和效果評(píng)價(jià)，同時(shí)界面內(nèi)容簡(jiǎn)單清晰，有助于提高護(hù)理質(zhì)量［11］。

1.2.3.3.4 預(yù)防血容量不足:容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，致血管平滑肌收縮，引起迷走神經(jīng)反射［12］。由于TRUS-TP是需要靜脈麻醉，術(shù)前患者均需要禁食禁飲，容易造成容量不足。術(shù)后2小時(shí)囑其進(jìn)食少量易消化流食，術(shù)后遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液500～1 000 mL。

1.2.3.3.5 預(yù)防體位突然改變引起血管迷走神經(jīng)性暈厥:血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見(jiàn)的“激發(fā)機(jī)制”是貝-雅反射［13-16］(從仰臥位到直立體位時(shí)約300～800 mL的血液由胸腔流向四肢，使回心血量明顯減少，造成空排效應(yīng)，交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)活性增強(qiáng))。護(hù)士術(shù)后協(xié)助患者緩慢坐起，坐在床沿休息3-5分鐘后攙扶患者起立，切忌患者體位變換過(guò)快。

1.2.3.3.6 延長(zhǎng)氧氣吸入時(shí)間:吸氧時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后4 h。氧氣吸入能有效提高血液中含氧量。改善血管收縮導(dǎo)致循環(huán)灌注不足的機(jī)體缺氧癥狀，可緩解胸悶、氣促，防止誘發(fā)VVRs。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)后發(fā)生VVRs癥候群發(fā)生情況，包括面色蒼白和冷汗、心率減慢(＜60次/min)和血壓下降(＜90/60mmHg或收縮壓下降＞50mmHg)、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組面色蒼白和冷汗、心率減慢和血壓下降、惡心嘔吐相關(guān)VVRs癥候發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后發(fā)生VVRs癥候群發(fā)生情況［n(%)］

3 討論

前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)診斷前列腺癌具有重要意義，是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)施穿刺活檢術(shù)后引起的并發(fā)癥也不可避免。近年來(lái)，關(guān)于預(yù)防術(shù)后出血、感染等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施已越來(lái)越成熟。許鵬等［17］、吳嬋等［18］報(bào)道顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化宣教后在超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)宣教明顯減少。前列腺穿刺術(shù)術(shù)后VVRs的發(fā)生屢見(jiàn)不鮮，且行前列腺穿刺活檢術(shù)的患者年齡群多在55～65歲，該類(lèi)中老年患者在心理和生理上都有其特殊性。隨著生活水平的提高，中老年伴有心血管疾病的比例也日趨升高，這更需要護(hù)理人員重視術(shù)后VVRs的發(fā)生的情況，防止造成不良后果。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理體現(xiàn)了當(dāng)今護(hù)理潮流的背景下以患者為中心的護(hù)理理念。前列腺疾病常見(jiàn)于中老年人群，作為護(hù)理人員，應(yīng)該全方面地評(píng)估其潛在因危險(xiǎn)因素，應(yīng)用可行的干預(yù)措施，防范在先，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。本研究于TRUS-TP的圍術(shù)期開(kāi)展綜合護(hù)理干預(yù):在TRUS-TP術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性宣教；術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)對(duì)高齡及合并基礎(chǔ)疾病的患者有效的病情觀察和護(hù)理；術(shù)后防止體位突然改變及低血容量的發(fā)生，給予患者足夠的心理支持，緩解焦慮緊張情緒，延長(zhǎng)氧氣吸入時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組面色蒼白和冷汗、心率減慢和血壓下降、惡心嘔吐相關(guān)VVRs癥候發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，由此可見(jiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防TRUS-TP術(shù)后VVRs，保證患者圍術(shù)期護(hù)理安全。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)措施可降低TRUSTP術(shù)后VVRs的發(fā)生率，保證圍術(shù)期護(hù)理安全，有助于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效能，值得推廣。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。