孫閩閩，吳 娟，朱紅英，李文霞

1.張家港市第一人民醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院),江蘇215600；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，近年來(lái)已成為影響公眾健康的主要問(wèn)題之一[1]。便秘是急性心肌梗死后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究顯示，40%～72%急性心肌梗死病人會(huì)發(fā)生便秘[2]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后便秘的發(fā)生率為38.3%[3]。便秘病人排便時(shí)過(guò)度屏氣，腹內(nèi)壓急劇增高，反射性心率及冠狀動(dòng)脈血流量變化，可誘發(fā)心肌梗死其他的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅病人生命[4]。梗死后心絞痛發(fā)生率為26.6%，其中40%～70%為病人排便時(shí)用力誘發(fā)，心血管疾病病人因便秘或排便困難導(dǎo)致心源性猝死率高達(dá)9.72%[5]。因此，預(yù)防心肌梗死后便秘的發(fā)生是心內(nèi)科至關(guān)重要的護(hù)理問(wèn)題之一。本研究通過(guò)對(duì)心肌梗死便秘病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解病人的排便體驗(yàn)，探索影響病人排便的因素，為制定有針對(duì)性護(hù)理措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選擇2020年4月—2020年6月入住張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科的住院病人為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死病人診斷符合由歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)一致通過(guò)的2018版定義的標(biāo)準(zhǔn)[6]。②便秘診斷符合羅馬Ⅳ要求[7](必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上)：第一，>25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力；>25%的時(shí)間排便為干球糞或硬糞；>25%的時(shí)間排便有不盡感；>25%的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻(或堵塞)感；>25%的時(shí)間排便需要手法輔助；每周自發(fā)排便<3次。第二，不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。第三，不符合腸易激綜合征(irritable bowel synchome,IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡≥18歲。④住院時(shí)間≥24 h。⑤具有小學(xué)及以上文化程度，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的觀點(diǎn)。⑥生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神疾病史；②合并嚴(yán)重胃腸道、肝、腎器質(zhì)性疾病；③患有惡性腫瘤極度衰弱病人；④訪談中途退出者。本訪談?dòng)?例病人因情緒和疾病因素退出研究。研究樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即資料分析時(shí)不再有新的信息或內(nèi)容呈現(xiàn)。共納入10例病人，編號(hào)N1～N10。病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 心肌梗死便秘病人一般資料

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法為理論依據(jù)，探究心肌梗死病人發(fā)生便秘的原因，以增強(qiáng)對(duì)這一現(xiàn)象本質(zhì)的理解。

1.2.1 成立課題小組

本小組成員包括碩士2名，在職研究生1名，?？谱o(hù)士2名，均為女性。由在職研究生(主管護(hù)師)1名負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、查閱文獻(xiàn)、制定提綱、訪談實(shí)施及資料分析；心內(nèi)科主任(副主任醫(yī)師，碩士)1名，負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、同行評(píng)議；心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師、?？谱o(hù)士)1名和心內(nèi)科?？谱o(hù)士(主管護(hù)師)1名，負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、修訂提綱、資料分析。以上成員均有5年以上心內(nèi)科?？乒ぷ鹘?jīng)歷。另研究生(護(hù)師)1名，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、訪談實(shí)施、資料分析，從事護(hù)理科研超過(guò)5年，有2年心內(nèi)科?？乒ぷ鹘?jīng)歷。團(tuán)隊(duì)成員均已接受質(zhì)性研究方法的培訓(xùn)。

1.2.2 確立訪談提綱

通過(guò)系統(tǒng)回顧心肌梗死后便秘相關(guān)文獻(xiàn)，包括病因分析、流行病學(xué)研究和目前采取的應(yīng)對(duì)措施等，同時(shí)課題小組經(jīng)討論并結(jié)合專家意見(jiàn)后，擬訂訪談提綱初版本。通過(guò)對(duì)2例病人進(jìn)行預(yù)訪談后最終確定提綱，內(nèi)容如下：①您以往的排便習(xí)慣是否正常？②本次發(fā)病多久以后開(kāi)始出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變？什么原因?qū)е屡疟愀惺芎鸵酝煌?？③您知道排便困難會(huì)給心肌梗死病人帶來(lái)什么危害嗎？疾病狀態(tài)下知道排便時(shí)的注意事項(xiàng)嗎？④發(fā)現(xiàn)自己排便困難的時(shí)候，您是如何處理這個(gè)問(wèn)題的？感覺(jué)效果如何？⑤排便困難對(duì)您的飲食、睡眠等方面產(chǎn)生何影響？您當(dāng)時(shí)的心情是怎么樣的？⑥您期望獲得什么樣的治療和幫助？

1.2.3 資料收集方法

根據(jù)擬定的提綱，在自然情景中進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式深入訪談。正式訪談前，研究者先作自我介紹，解釋研究目標(biāo)、依據(jù)、內(nèi)容和流程，保證研究匿名進(jìn)行，告知需對(duì)全過(guò)程進(jìn)行錄音，并簽署知情同意書(shū)。訪談中仔細(xì)傾聽(tīng)和觀察，對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題適當(dāng)追問(wèn)、反問(wèn)，采用重復(fù)和回應(yīng)等技巧，觀察受訪者的語(yǔ)氣、面部表情和肢體動(dòng)作等，并及時(shí)做好筆記。對(duì)提問(wèn)順序和方式做靈活調(diào)整，訪談時(shí)間為25～30 min,并根據(jù)實(shí)際情況決定訪談時(shí)間。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字，并將受訪者出現(xiàn)的情緒和動(dòng)作變化標(biāo)注在相應(yīng)位置。根據(jù)受訪者的意愿及病情，訪談選擇在自然、安靜、不受外界干擾的環(huán)境，如為單人間則在病房?jī)?nèi)，如環(huán)境嘈雜則在病區(qū)所在示教室內(nèi)進(jìn)行。

1.2.4 資料分析方法

資料的分析與收集同步進(jìn)行。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)筆記，并反復(fù)聆聽(tīng)錄音，對(duì)原始文字資料進(jìn)行提取和編碼。由2名研究員采用Colaizzi 7步分析方法[8]分別進(jìn)行資料的分析與整理：①反復(fù)、仔細(xì)閱讀所收集的資料；②識(shí)別有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行構(gòu)建/編碼含義，但盡可能“懸置”自己已有的、與現(xiàn)象相關(guān)的預(yù)假設(shè)；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集，形成主題雛形；⑤對(duì)每個(gè)雛形主題進(jìn)行詳細(xì)的描述，并可摘取和加入來(lái)自參與者的典型的原始陳述；⑥辨別和抽取出相似的觀點(diǎn)，構(gòu)建主題；⑦將所產(chǎn)生的主題結(jié)構(gòu)返回給研究參與者，進(jìn)行求證，避免研究者的偏見(jiàn)。最終形成93個(gè)編碼，匯集整合成3個(gè)主題。主題覆蓋絕大部分受訪者排便困難的感受。

1.2.5 質(zhì)量控制

訪談?wù)邽榫哂?年以上護(hù)理科研經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)理人員，并在訪談前經(jīng)過(guò)質(zhì)性研究的培訓(xùn)。選取研究對(duì)象時(shí)充分考慮受訪者的代表性，依據(jù)人口學(xué)特征，如不同性別、年齡、文化程度等。訪談開(kāi)始時(shí)，與病人建立信任關(guān)系，制造輕松的訪談氛圍，并將錄音筆放在不易被察覺(jué)的位置，以減少病人的緊張、焦慮心理。訪談中不對(duì)受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，研究者始終保持中立，對(duì)有疑問(wèn)的地方及時(shí)向病人確認(rèn)澄清。所有訪談錄音，由1名研究者轉(zhuǎn)換為文字?jǐn)⑹?，再由另一名研究者核?duì)訪談錄音與轉(zhuǎn)換文字記錄。2名研究員分析資料出現(xiàn)分歧的地方，經(jīng)小組討論后達(dá)成一致意見(jiàn)；同時(shí)由團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行同行評(píng)議，閱讀資料和編碼，查看其合理性，以減少研究偏差[9]。

2 結(jié)果

2.1 主題一：排便困難的多維度感知

2.1.1 生理感知

心肌梗死后心臟射血分?jǐn)?shù)降低，心功能受損，全身供血減少，會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞感及食欲減退。病人疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度及存在的合并癥均會(huì)影響病人的排便感受。N3：“這次發(fā)病后第3天開(kāi)始大便不出來(lái)，感覺(jué)沒(méi)有力氣，不想吃東西”。N5：“我生病1年多，心功能越來(lái)越差(合并心力衰竭)，胃口也一直不好。這1年大便也一直不正常，經(jīng)常便秘”。N8：“我得糖尿病好多年了，平常也會(huì)出現(xiàn)肚子脹并且?guī)滋觳淮蟊愕那闆r，很難受”。N9：“你們給我發(fā)了很多治療藥物，吃了以后腸胃一直不舒服”。

2.1.2 行為感知

病人急性期被限制在床上或床邊如廁，這是多數(shù)病人無(wú)法接受的地方，當(dāng)需要臥床大便時(shí)，病人感到困難而無(wú)助。而因各種治療的限制及對(duì)病房環(huán)境的不適應(yīng)，病人原有的排便習(xí)慣被迫改變，亦會(huì)造成排便困難。N1：“我在家里大便都要用電動(dòng)馬桶溫水沖洗的，只要出差在外面沒(méi)法沖，我就覺(jué)得不舒服，醫(yī)院也沒(méi)這個(gè)條件啊”。N2：“讓我在床上大便好難啊，出了好多汗，排便完根本起不來(lái)”。N10：“原先我每天早上定時(shí)要去大便的，可是住院以后亂套了，睡也睡不好，真的不習(xí)慣”。但訪談中也有病人對(duì)便秘從飲食、藥物、腹部按摩及心理方面采取不同方式的應(yīng)對(duì)，有的病人會(huì)對(duì)疾病過(guò)程進(jìn)行總結(jié)反思，尋找改善便秘的經(jīng)驗(yàn)。N5：“我知道有個(gè)像果凍一樣的藥(乳果糖)效果很好，要是開(kāi)塞露也沒(méi)辦法解決便秘的話，我就會(huì)吃一包，效果很好”。N7：“工作壓力和思想壓力大了對(duì)大便會(huì)有影響，要學(xué)會(huì)調(diào)整心態(tài)(坦然)”。N9：“這幾天定時(shí)喝水，吃了點(diǎn)香蕉，然后今天醫(yī)生說(shuō)可以下床走動(dòng)了，就在床邊走走，剛剛終于大便出來(lái)了(微笑)”。

2.1.3 心理感知

病人在情感和應(yīng)對(duì)行為上表現(xiàn)出消極的態(tài)度，更有病人在排便困難時(shí)出于自尊心而不愿麻煩他人，逃避面對(duì)此問(wèn)題。N2：“我真的不喜歡吃蔬菜、水果，香蕉都是你們告訴我要吃的，平時(shí)橙子1 d 1個(gè)都吃不完”。N5：“能自理就不想麻煩別人，不想老是要?jiǎng)e人來(lái)幫我，不然真的對(duì)不起別人(內(nèi)疚)”。同時(shí)由于疾病本身導(dǎo)致的軀體不適,病人擔(dān)心疾病的預(yù)后，且急性期被限制于心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒紊亂。N3：“大便不出的時(shí)候感到著急，越著急越大便不出來(lái)”。N8：“最近就一直放屁，但是不大便，整個(gè)人很煩躁。我又有糖尿病，胃又不好，都不知該怎么吃東西，對(duì)自己很生氣，為什么會(huì)得這么多病(憤怒)”。

2.2 主題二：對(duì)排便困難的認(rèn)知不足

2.2.1 缺乏自我管理的知識(shí)

部分病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不知曉如何進(jìn)行規(guī)范的自我管理來(lái)預(yù)防便秘，或?qū)Ρ忝爻譄o(wú)所謂態(tài)度。本研究中5例病人部分知曉飲食知識(shí)，6例病人不知曉腹部按摩。N2：“我只知道在床上大便啊，其他不太清楚”。N6：“我就記得醫(yī)生護(hù)士告訴我多吃蔬菜，少吃腌制食物，每天喝2杯水，大便不能用力”。N8：“其實(shí)有糖尿病本來(lái)應(yīng)該控制飲食的，但我還是喜歡吃大魚(yú)大肉,平時(shí)吃得油膩，不愛(ài)吃蔬菜”。

2.2.2 忽視排便困難的危害

由于心肌梗死發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病初期病人往往關(guān)注疾病本身的病因，而忽視了排便困難可能帶來(lái)的嚴(yán)重危害。訪談的10例病人均不知曉便秘可對(duì)心肌梗死進(jìn)展帶來(lái)影響。N1：“老實(shí)說(shuō)，我以前從沒(méi)想過(guò)自己會(huì)得心肌梗死，當(dāng)時(shí)就出冷汗，我以為自己是沒(méi)休息好，平時(shí)也沒(méi)有關(guān)注這個(gè)問(wèn)題，更別說(shuō)去關(guān)注大便對(duì)我產(chǎn)生什么影響”。N2：“大便對(duì)心肌梗死沒(méi)有什么影響吧”。N5：“我不大清楚排便對(duì)心肌梗死的危害，平時(shí)也不看醫(yī)學(xué)的信息，對(duì)疾病不大了解”。

2.3 主題三：期待多渠道的支持和幫助

2.3.1 期待醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)

病人覺(jué)得正是缺乏便秘防范管理知識(shí)才導(dǎo)致排便困難。因此，會(huì)依賴醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。N1：“大便不出我覺(jué)得找護(hù)士醫(yī)生解決更可靠”。N3：“護(hù)士和醫(yī)生都很好，經(jīng)常來(lái)告訴我注意事項(xiàng),感到安心”。N9：“最好告訴我們要當(dāng)心點(diǎn)什么，我都不知道原來(lái)平時(shí)吃的口味重也會(huì)有影響”。N10：“我想和醫(yī)生護(hù)士多多探討，我還是很愿意去了解的，別看我年紀(jì)大了，記性還是很好的”。

2.3.2 期待社會(huì)家庭的支持

因心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)章制度及疾病風(fēng)險(xiǎn)，病人往往感到恐慌與迷茫。因此，會(huì)渴望獲得家人或朋友的安慰和鼓勵(lì)。N7：“我本來(lái)就承擔(dān)家里的很多事項(xiàng)，再加上這樣，壓力更大，真的需要和人聊天排解(嘆氣)”。N9：“就這么把我放在監(jiān)護(hù)室里，我真希望有人來(lái)給我講講話，排解緊張的心理”。

3 討論

3.1 正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立積極信念

有研究表明，信念和心肌梗死病人決策延遲有關(guān)，信念越高,延遲時(shí)間越短[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予疾病相關(guān)知識(shí)、行為、方法的指導(dǎo)，幫助病人最大限度地發(fā)揮自我促進(jìn)的作用[11]。心肌梗死病人早期需入住監(jiān)護(hù)室，且需臥床1～3 d[4]，并在床上進(jìn)行大小便，但多數(shù)病人無(wú)法理解床上如廁，并強(qiáng)制要求下床活動(dòng)；或因自尊而不愿由他人協(xié)助大小便。此時(shí)應(yīng)圍繞病人自身的角度，引導(dǎo)其意識(shí)到不良行為的危害，激發(fā)病人改變行為的信念。通過(guò)調(diào)動(dòng)病人參與改變生活方式的主觀能動(dòng)性，從飲食營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉及壓力管理等方面，制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和實(shí)施進(jìn)度，來(lái)改善健康促進(jìn)生活方式，增加病人的信心，提高生活質(zhì)量[12]。

3.2 重視告知便秘對(duì)心肌梗死的危害

訪談的病人均未想過(guò)便秘也會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，也從未關(guān)注此方面信息。說(shuō)明臨床醫(yī)護(hù)人員與病人的溝通內(nèi)容存在缺失。因此，應(yīng)重視為病人提供有關(guān)信息支持，了解病人真正需要的健康信息，使病人在早期急性期了解與排便有關(guān)的信息，以便采取自主預(yù)防或緩解便秘的措施，減少因信息缺失而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等心理。例如早期通過(guò)發(fā)放圖文手冊(cè)、提供最新醫(yī)學(xué)資訊等方式告知病人排便困難的原因及其可能引起的癥狀，并適當(dāng)干預(yù)和預(yù)防便秘發(fā)生。同時(shí)及時(shí)了解并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人所接收的信息，與病人共同討論便秘相關(guān)問(wèn)題。

3.3 提供便秘自我管理相關(guān)的信息

入院初期通過(guò)評(píng)估病人對(duì)疾病知識(shí)的理解程度、知識(shí)水平等，采取不同方式預(yù)見(jiàn)性地制定有針對(duì)性的健康教育內(nèi)容，使病人認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性。有研究表明，病人更依賴與飲食相關(guān)的治療[13]。參照多項(xiàng)指南推薦，早期指導(dǎo)病人進(jìn)食膳食纖維20～35 g/L,在心功能允許的情況下每天應(yīng)飲水1.5～2.0 L[14-16]；指導(dǎo)每日定時(shí)排便，有便意時(shí)避免抑制排便；若無(wú)便意，可模擬排便動(dòng)作，訓(xùn)練協(xié)調(diào)腹部和盆底肌肉，來(lái)恢復(fù)到正常排便模式[17]。在評(píng)估病人病情后，為病人制定活動(dòng)計(jì)劃，臥床期間指導(dǎo)腹部按摩、仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)，待可下床后，指導(dǎo)病人床旁坐位、站立、室內(nèi)行走等活動(dòng)[18]。

3.4 重視社會(huì)支持

病人擔(dān)心用力大便出現(xiàn)不良后果，因而造成心理障礙，在一定程度上又加重了便秘。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循排便的生理過(guò)程，根據(jù)具體情況采取措施減輕或消除因便秘產(chǎn)生的心理障礙，如失眠、煩躁、多夢(mèng)、抑郁等[19]。靈活調(diào)整探視時(shí)間，讓家人陪伴與鼓勵(lì)病人。有研究表明，照護(hù)者積極有效的應(yīng)對(duì)，可使疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸[20]；其次，便秘與主觀認(rèn)知及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，相關(guān)病人有基于個(gè)人信仰的防范策略。因此，在病人排便時(shí)為其制造私密空間[21]，對(duì)其固有的習(xí)慣表示理解，減少病人因排便困難帶來(lái)的羞恥感。對(duì)于便秘與精神心理癥狀并存的病人，據(jù)病情給予認(rèn)知行為療法、放松、催眠、正念干預(yù)等措施[22]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)10例心肌梗死便秘病人進(jìn)行深入訪談，獲得了心肌梗死便秘病人的感受，了解了病人的生理、心理變化以及其對(duì)疾病恢復(fù)及生活產(chǎn)生的影響，通過(guò)探索心肌梗死后便秘的影響因素，為幫助病人正確面對(duì)心肌梗死，并減少便秘造成的心血管并發(fā)癥提供了實(shí)證依據(jù)。護(hù)理人員針對(duì)便秘的健康教育，應(yīng)包括癥狀管理及支持病人心肌梗死康復(fù)的策略，同時(shí)應(yīng)基于病人已獲得的知識(shí)來(lái)調(diào)整健康教育的方式和內(nèi)容。護(hù)士應(yīng)注重尋找病人的個(gè)人知識(shí)及心理感受來(lái)支持防護(hù)策略和解決方案。