周吳平，穆 楠，簡(jiǎn)偉研△，王化虹

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，北京 100191；2.中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院，北京 100086；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100034)

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)主要為腹部癥狀，并可能出現(xiàn)腸梗阻、肛瘺等致殘性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常工作和生活[1]?？肆_恩病尚無(wú)根治手段，患者需要接受終身治療[2]，一般治療手段包括激素治療、免疫抑制治療、生物制劑治療，85%的患者還需要接受營(yíng)養(yǎng)治療[3]，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。美國(guó)克羅恩病患者終身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為622 000美元[4]，國(guó)內(nèi)研究描述了炎癥性腸病患者整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，尚無(wú)研究闡述克羅恩病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管克羅恩病在我國(guó)流行時(shí)間較短，但隨著居民飲食結(jié)構(gòu)變化，我國(guó)克羅恩病發(fā)病率與患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[6]，香港地區(qū)1985年克羅恩病發(fā)病率為不足0.1/10萬(wàn)人，而2014年已經(jīng)超過(guò)1.5/10萬(wàn)人[7]，給醫(yī)?；鹪黾恿司薮筘?fù)擔(dān)。因此，系統(tǒng)性描述我國(guó)克羅恩病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，為醫(yī)?；饝?yīng)對(duì)疾病負(fù)擔(dān)變化提供意見(jiàn)參考，實(shí)屬必要。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本次研究數(shù)據(jù)主要來(lái)自上海市志愿者服務(wù)基金會(huì)平臺(tái)，該平臺(tái)與全球最大的炎癥性腸病診治中心，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組合作，定期召集炎癥性腸病專家為克羅恩病患者舉辦義診活動(dòng)，跟蹤并服務(wù)炎癥性腸病學(xué)組臨床專家所診治的患者800余名。經(jīng)過(guò)平臺(tái)協(xié)調(diào)，向其中的820名患者發(fā)放問(wèn)卷，共回收799份問(wèn)卷，對(duì)采集到的問(wèn)卷進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)和數(shù)據(jù)完整性評(píng)判，最終獲得797份有效問(wèn)卷。本次調(diào)查所用問(wèn)卷根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)研究基本原理和原則自行制作，搜集患者基本特征、接受治療的方案、過(guò)去一年發(fā)生的治療費(fèi)用等信息。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

統(tǒng)計(jì)分析階段，首先對(duì)患者基本信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，包括患者性別、年齡、患病年限、患并發(fā)癥情況、服務(wù)利用情況等，分類變量用率表示，數(shù)值變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。其次，描述患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用于衡量經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的指標(biāo)包括過(guò)去一年治療的個(gè)人支付費(fèi)用和醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付費(fèi)用，住院和門診治療的費(fèi)用及其構(gòu)成；最后，選取每年治療總費(fèi)用作為回歸分析的因變量，構(gòu)建半對(duì)數(shù)模型(對(duì)數(shù)-線性形式)：lnY=β0+βi×Xi+ε，其中，Y為費(fèi)用指標(biāo)，Xi為納入的潛在影響因素，具體包括性別、年齡、患病年限、是否患并發(fā)癥、治療方案、每年服務(wù)利用次數(shù)等，ε為誤差項(xiàng)。在該模型中，βi的實(shí)際意義為：當(dāng)其他變量保持不變時(shí)，Xi每增加一個(gè)單位，會(huì)引起Y變化βi×100%個(gè)單位，β0不具有實(shí)際意義。所有統(tǒng)計(jì)分析使用Stata 15.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

表1展示了克羅恩病患者基本信息。所有患者中，男性占 66.25%，女性占 33.75%，男女比例1.96∶1；年齡分布方面，患者平均年齡(34.02±11.49)歲，主要分布在18～59歲，其中18～39歲占63.99%，40～59歲占23.59%，以中青年患病為主；目前患并發(fā)癥的患者占12.17%。在知曉自己疾病所處時(shí)期的樣本中，479例為緩解期患者，占81.6%(479/587)?；颊咂骄疾∧晗?5.58±5.13)年，患病年限較低的患者在所有樣本中占比較高，隨著患病年限的升高，患者的占比逐漸降低，患病年限的最低90%分布在0～12年間。

表1 克羅恩病患者基本信息Table 1 Basic information for patients with Crohn’s disease

2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用

所有患者中，有85例(10.7%)未接受持續(xù)治療，表2顯示了患者未接受持續(xù)治療的原因，主要因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)或無(wú)法根治，僅僅在復(fù)發(fā)時(shí)接受間斷藥物治療。

表2 克羅恩病患者未接受持續(xù)治療的原因Table 2 Reasons for not receiving continuous treatment in patients with Crohn’s disease

表3為問(wèn)卷調(diào)查樣本目前接受的治療方案。由于患者可能同時(shí)接受藥物治療和手術(shù)治療，所有方案占比之和不一定為100%。整體來(lái)看，所有患者中83.9%接受了藥物治療，12.0%接受手術(shù)治療。在接受藥品治療的患者中，使用占比最高的藥品種類是生物制劑，占所有患者的48.4%，其次為營(yíng)養(yǎng)制劑(31.1%)。

表3 不同疾病時(shí)期克羅恩病患者使用治療方案分布Table 3 Distribution of treatment used by patients with Crohn’s disease in different disease periods

在所有接受持續(xù)治療的患者中，每年住院服務(wù)利用集中在0～2次，平均每年住院(2.12±2.16)次。年門診服務(wù)利用分布于0～10次間，平均年門診利用(5.65±3.68)次。

2.3 克羅恩病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

表4顯示了克羅恩病患者每年總費(fèi)用、個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、住院與門診費(fèi)用分布?；颊咂骄磕曛委熧M(fèi)用54 246元，其中個(gè)人支付30 279元(55.8%)，統(tǒng)籌支付23 966元(44.2%)，個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)接近2020年全國(guó)居民人均可支配收入32 189元(94.1%)。門診與住院分布上，住院每年平均費(fèi)用31 092元，其中個(gè)人自付費(fèi)用14 673元(48.5%)，統(tǒng)籌支付費(fèi)用16 418元(51.5%)；門診每年平均費(fèi)用23 154元，個(gè)人自付15 606元(65.1%)，統(tǒng)籌支付費(fèi)用7 548元(34.9%)，住院自付比例低于門診自付比例。

表4 克羅恩病患者每年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Table 4 Annual financial burden of Crohn’s disease Yuan

2.4 克羅恩病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)因素分析

表5顯示了克羅恩病患者每年治療費(fèi)用相關(guān)因素回歸結(jié)果，由于使用的是半對(duì)數(shù)模型，回歸系數(shù)反映的是對(duì)費(fèi)用影響的百分比，而不是絕對(duì)費(fèi)用。對(duì)每年治療總費(fèi)用而言，患病年限每增加1年與3%的額外費(fèi)用相關(guān)，接受手術(shù)治療與52%的額外費(fèi)用相關(guān)，使用免疫抑制劑與52%的額外費(fèi)用相關(guān)，每增加一次門診次數(shù)與2%的額外費(fèi)用相關(guān)，住院次數(shù)每增加1次與額外8%費(fèi)用相關(guān)。患并發(fā)癥與降低68%費(fèi)用相關(guān)，使用氨基水楊酸制劑與降低37%費(fèi)用相關(guān)，使用生物制劑和營(yíng)養(yǎng)制劑不會(huì)顯著改變患者每年的治療費(fèi)用。

表5 克羅恩病患者每年治療費(fèi)用多元回歸結(jié)果Table 5 Multiple regression results of annual treatment costs for patients with Crohn’s disease

3 討論

克羅恩病是一種病因尚未明確的腸道炎癥性腸病，因其有引起慢性消耗性癥狀、無(wú)法治愈的特點(diǎn)，被稱為“綠色的腫瘤”?？肆_恩病無(wú)法根治，手術(shù)治療的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過(guò)50%，因此，臨床策略是使用藥物維持癥狀的長(zhǎng)期緩解，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥出現(xiàn)的概率[8]。克羅恩病的主要治療藥物有激素、免疫抑制劑、生物制劑、營(yíng)養(yǎng)制劑和氨基水楊酸制劑[9]。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)制劑因療效與激素和氨基水楊酸制劑接近，且副作用與不良反應(yīng)少，預(yù)后更佳，逐漸成為克羅恩病治療的臨床首選用藥[3]，但其價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

西方國(guó)家克羅恩病以女性多發(fā)，而我國(guó)則以中青年男性患者為主，與本研究結(jié)果相契合[6]。患者以勞動(dòng)年齡男性為主的這一特點(diǎn)，意味著不僅克羅恩病患者本人，其家庭也面臨額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)克羅恩病在上世紀(jì)末才開始流行，由于發(fā)病率與患病率低，克羅恩病最初并沒(méi)有引起過(guò)多的重視[10]。隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化速度加快，居民飲食結(jié)構(gòu)變化，我國(guó)克羅恩病發(fā)病率明顯上升[11]。2016年香港地區(qū)最新研究數(shù)據(jù)顯示，1985年香港地區(qū)克羅恩病發(fā)病率不足0.1/10萬(wàn)，而2014年已經(jīng)超過(guò)1.5/10萬(wàn)，發(fā)病率逐年升高，加之該病的死亡率較低，克羅恩病患者群體正在快速擴(kuò)大[7]。

多元回歸分析表明，是否使用生物制劑或營(yíng)養(yǎng)制劑的患者每年總治療費(fèi)用差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于生物制劑與營(yíng)養(yǎng)制劑可以降低并發(fā)癥或復(fù)發(fā)概率，從而降低因并發(fā)癥住院的費(fèi)用，因而具有成本效益，這一點(diǎn)在文獻(xiàn)中已經(jīng)得到證實(shí)[12]。使用免疫抑制劑，盡管可以降低藥品費(fèi)用，但由于大量副作用與不良反應(yīng)的存在，反倒增加了每年整體治療費(fèi)用?；疾l(fā)癥與更低的每年治療費(fèi)用相關(guān)，可能是反向因果導(dǎo)致，由于患者在過(guò)去一年內(nèi)未接受規(guī)范治療，或者選擇治療費(fèi)用更低但副作用更多的治療方案，導(dǎo)致患并發(fā)癥的概率升高。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，隨著患病年限的升高，克羅恩病患者的每年治療費(fèi)用會(huì)顯著升高，患者在勞動(dòng)力逐漸降低的同時(shí)尚需承擔(dān)更高的治療費(fèi)用。

我國(guó)2型糖尿病患者每年治療費(fèi)用約8 245元，心血管疾病每年治療費(fèi)用為8 296元，惡性腫瘤每年治療費(fèi)用約為11 200元[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者每年總治療費(fèi)用約為54 245元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)常見(jiàn)慢性病的治療費(fèi)用。在所有費(fèi)用中，患者個(gè)人需自付30 279元，這一費(fèi)用已經(jīng)接近2020年全國(guó)居民人均可支配收入(32 189元)，患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之大，可見(jiàn)一斑。克羅恩病患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，門診個(gè)人負(fù)擔(dān)為15 606元，超過(guò)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

根據(jù)克羅恩病的標(biāo)準(zhǔn)診療路徑，患者長(zhǎng)期處于緩解期時(shí)只需在門診接受治療[3]。針對(duì)這種需要長(zhǎng)期接受藥物治療，且可以通過(guò)門診治療的疾病，醫(yī)保政策已經(jīng)專門設(shè)立門診特殊病種。對(duì)于納入門診特殊病種的疾病，患者在門診接受治療時(shí)，可以享受住院治療的報(bào)銷比例，并與住院共享報(bào)銷額度，可以顯著降低患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。目前，很多地方尚未將克羅恩病納入門診特殊病種，醫(yī)保政策可以考慮在更大范圍內(nèi)將克羅恩病納入門診特殊病種，從而有效降低患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定局限性，由于患者在一年內(nèi)可能調(diào)整治療方案，經(jīng)歷復(fù)發(fā)并再次緩解，這些因素均會(huì)影響患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，以年為周期進(jìn)行的分析不足以識(shí)別不同疾病時(shí)期與不同治療方案的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，后續(xù)可以考慮在更短的周期內(nèi)度量患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，精確比較不同疾病時(shí)期及不同治療方案的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，本研究對(duì)克羅恩病患者整體治療費(fèi)用與個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。克羅恩病長(zhǎng)期遷延不愈，給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，醫(yī)保采取積極措施降低患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是十分必要的。此外，我國(guó)克羅恩病的患病率仍處于上升階段，疾病整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然在不斷加重，醫(yī)保政策需要結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用與克羅恩病發(fā)病率趨勢(shì)，預(yù)測(cè)未來(lái)克羅恩病將要給醫(yī)保基金帶來(lái)的負(fù)擔(dān)變化，采取積極的應(yīng)對(duì)措施，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

(志謝：感謝上海市志愿者服務(wù)基金會(huì)平臺(tái)對(duì)本研究的大力支持。)