劉瑾，段文厚，黃鶴妹，庚碩，楊棋

山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）經(jīng)濟運營管理辦公室，山東濟南 250014

2019年國務(wù)院辦公廳4號文《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》強調(diào)，通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型[1]。國家從頂層設(shè)計要求醫(yī)院采取有效的管理手段，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的發(fā)展方式?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度[2]要求醫(yī)院實現(xiàn)社會效益與運行效率的有機統(tǒng)一，堅持公立醫(yī)院的社會效益，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。因此，新時期醫(yī)院應(yīng)該加強運營管理，注重醫(yī)務(wù)人員的價值，實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益。既往以“大樓”見長的醫(yī)院發(fā)展方式已不符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求。醫(yī)院實現(xiàn)向高質(zhì)量、高社會效益轉(zhuǎn)型發(fā)展就要求醫(yī)院充分調(diào)動內(nèi)部資源，實現(xiàn)資源利用的最大效益話。

了解醫(yī)院內(nèi)部各種資源投入所帶來的收益情況，有助于醫(yī)院自我診斷，調(diào)整管理策略，實現(xiàn)資源的重新分配。

DRG預(yù)付費方式改革對醫(yī)院運營提出了新要求，控制醫(yī)療成本增長成為醫(yī)院管理的重點。DRG預(yù)付費方式是將患者的費用壓力轉(zhuǎn)換為醫(yī)院的運營（成本）壓力，醫(yī)院需在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能降低運營成本，維持醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展[3]。隨著耗材加成取消政策的實施[4-5]，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)將進一步發(fā)生變化，來源于材料加成的收入取消，醫(yī)用耗材和藥品只是通過醫(yī)院銷售，不給醫(yī)院帶來經(jīng)濟收入。因此，醫(yī)院要實現(xiàn)提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，就必須提高醫(yī)務(wù)性收入，加強成本的控制。隨著外部環(huán)境競爭的壓力增大，要適應(yīng)新政策新措施，醫(yī)院必須了解醫(yī)院各項投入的產(chǎn)出情況，以便醫(yī)院采取針對性措施，規(guī)劃醫(yī)院資源投入情況，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。該研究基于該院的歷史數(shù)據(jù)，采用生產(chǎn)函數(shù)-索洛函數(shù)從生產(chǎn)要素（技術(shù)水平進步、勞動投入及固定資產(chǎn)投入）的角度，分析醫(yī)療收入增長主要的影響因素及其合理性，為醫(yī)院的進一步發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

該研究所應(yīng)用的數(shù)據(jù)來源于該院2013—2018年的財務(wù)報表，數(shù)據(jù)真實可靠，有跡可循，并取得相關(guān)部門的同意。應(yīng)用生產(chǎn)函數(shù)—索洛函數(shù)進行醫(yī)療收入增長的因素分析。生產(chǎn)函數(shù)—索洛函數(shù)是從各經(jīng)濟變量相對變化的角度來研究醫(yī)療收入增長速度與技術(shù)進步速度、勞動投入增長速度、資本投入增長速度三者之間關(guān)系的數(shù)學模型。在該研究中以固定資產(chǎn)作為資本投入，以職工人數(shù)作為勞動量投入，以醫(yī)療收入作為醫(yī)院產(chǎn)出量。用年平均增長速度來反映各項投入的增長情況，以影響率反應(yīng)各項投入對產(chǎn)出的影響，進而計算各項投入的貢獻率。

①索洛函數(shù)的具體形式[6]：其中，其中α為資本彈性系數(shù)，β為勞動彈性系數(shù)；Y為產(chǎn)出量，A為技術(shù)進步，K為資本投入，L為勞動量投入。Y、K、L分別取財務(wù)報表中的醫(yī)療收入、固定資產(chǎn)及勞動人數(shù)；參考以前的資料[7]，α的取值為0.2，β的取值為0.8。表示資本投入對產(chǎn)出的影響率表示勞動量投入對產(chǎn)出的影響率表示技術(shù)進步對產(chǎn)出的影響率。

2 結(jié)果

分別將醫(yī)療收入、固定資產(chǎn)、職工人數(shù)帶入公式，計算平均增長速度，進一步計算資本增長、勞動力增長和技術(shù)水平進步對醫(yī)療收入增長的影響率及貢獻率。

2.1 固定資產(chǎn)的平均增長速度計算

固定資產(chǎn)的平均增長速度

勞動力的平均增長速度

醫(yī)療收入的平均增長速度

2.2 固定資產(chǎn)增長對醫(yī)療收入的影響率計算

固定資產(chǎn)增長對醫(yī)療收入的影響率：

勞動力增長對醫(yī)療收入的影響率：

技術(shù)水平進步對醫(yī)療收入的影響率：

2.3 各生產(chǎn)要素對醫(yī)療收入增長的貢獻率

固定資產(chǎn)增長對醫(yī)療收入增長中的貢獻率為0.0547/0.2632=20.80%

勞動力在醫(yī)療收入增長中的占比為0.1034/0.2632=39.30%

技術(shù)進步在醫(yī)療收入增長中的占比為0.1050/0.2632=39.90%

各項投入指標的詳細信息見表1，經(jīng)濟效益分析結(jié)果見表2。

3 討論

2013—2018 年醫(yī)療收入的年平均增長速度為26.32%，固定資產(chǎn)的年平均增長速度為27.37%，勞動力的年平均增長速度為12.39%。技術(shù)進步對醫(yī)療收入增長影響最大，貢獻率達39.90%；其次為勞動力增長，貢獻率達39.30%；固定資產(chǎn)的影響最小，貢獻率為20.80%。固定資產(chǎn)增長對該院醫(yī)療收入增長的影響比較大，與之前的研究結(jié)果相差較大[8]。分析該院近幾年的發(fā)展情況，可能為該院固定資產(chǎn)的年平均增長速度快與固定資產(chǎn)的基數(shù)小有關(guān)。且2013—2018年間，根據(jù)該院的發(fā)展需求，在醫(yī)院有結(jié)余、醫(yī)院床位不能滿足患者需求的前提下，新建了病房樓，開放了更多的床位，為收治更多的患者奠定了基礎(chǔ)。病房樓的建設(shè)是固定資產(chǎn)增長明顯的最主要原因，另外隨著新建病房樓的啟用，相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備增加，固定資產(chǎn)也會增加。醫(yī)院的檢查設(shè)備及近年來隨著信息化的發(fā)展越來越多的應(yīng)用平臺上線，同樣會導(dǎo)致固定資產(chǎn)的增長。

表1 2013—2018年各項投入指標的基本情況

表2 2013—2018年經(jīng)濟效益因素分析

相較于2013年，2018年職工人數(shù)增長了1383人，增長了62%；隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，對醫(yī)務(wù)人員的需求量增加。醫(yī)務(wù)人員的增長對醫(yī)療收入增長的貢獻率為39.30%，僅次于醫(yī)療技術(shù)水平增長的作用。職工人數(shù)的增長使醫(yī)療收入增加61699萬元，假定每位職員的實際支出為15萬元，增加的直接人力成本為20745萬元，職工人數(shù)增長所創(chuàng)造的醫(yī)療收入大于直接人力成本，這說明人員的增長符合醫(yī)院發(fā)展的要求。該院注重醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)量，更看重新進人員的醫(yī)務(wù)能力和員工的培養(yǎng)。該院非常注重人才的培養(yǎng)，通過優(yōu)秀青年培養(yǎng)計劃、杰出青年培養(yǎng)計劃、外派進修等一系列的舉措，為該院儲備了一批優(yōu)秀的人才。近年來參加國外學術(shù)會議的人次越來越多，由該院主辦的學術(shù)交流會議明顯增長，為醫(yī)務(wù)工作者及時學習新技術(shù)新理念提供了機會；該院特色專業(yè)的發(fā)展，如腎移植、白血病治療及腔鏡治療，培養(yǎng)了一批具有專業(yè)特色、醫(yī)療技術(shù)過硬的人才。

2013—2018 年技術(shù)進步所致的醫(yī)療收入增長了62650萬元，在三大因素中處于首位，對醫(yī)療收入增長的貢獻率為39.90%。該貢獻率仍低于以前的研究結(jié)果[9]，這說明該院技術(shù)水平需進一步提高。醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)院的生命線，技術(shù)水平的高低決定了醫(yī)院發(fā)展的前景。已有研究表明[10]，醫(yī)療技術(shù)的提高，顯著地改善了人類的生命健康。由此可見，醫(yī)療技術(shù)水平的提高至關(guān)重要。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，有助于醫(yī)院行業(yè)影響力的提升。其次，醫(yī)療輔助科室診斷水平的提高，使得檢查結(jié)果更加準確，有助于醫(yī)生做出明確診斷，使得治療措施更具針對性，醫(yī)療行為更加規(guī)范，低風險病例病死率降低，醫(yī)療安全得到有效保障。另外，管理水平的提高促進醫(yī)院整體水平的發(fā)展，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及醫(yī)療改革政策的出現(xiàn)，醫(yī)院高度重視醫(yī)院管理水平的提升，主要體現(xiàn)在醫(yī)院管理的精細化及現(xiàn)代化，管理者能夠運用多種高效的管理工具加強醫(yī)院運營管理。在該院以綜合目標責任書的形式與科室簽訂目標任務(wù)，為科室的發(fā)展指明了方向；基于RBRVS以工作量核算為基礎(chǔ)的績效考核，鼓勵員工多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，極大地調(diào)動了員工的積極性。精細化督導(dǎo)管理幫助科室解決困難，輔助科室工作的持續(xù)推進，“三級網(wǎng)絡(luò)四級質(zhì)控”系統(tǒng)為醫(yī)療質(zhì)量保駕護航。

實踐表明，新技術(shù)的產(chǎn)生有賴于醫(yī)務(wù)工作者的工作實踐，而且新技術(shù)的推廣使用也要求醫(yī)務(wù)工作者具有較高的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)務(wù)工作者是價值的創(chuàng)造者，技術(shù)是價值的載體。因此，要想實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展就必須充分激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，創(chuàng)造更多的價值。基于該研究結(jié)果應(yīng)該增加醫(yī)務(wù)工作者方面的投入，醫(yī)院應(yīng)該合理規(guī)劃資源，要有意識地將資源向醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)工作者傾斜，尤其是向醫(yī)務(wù)工作者傾斜。另外，醫(yī)院應(yīng)通過學科建設(shè)、加強人員培訓學習等途徑，提高醫(yī)務(wù)工作者實踐能力，從而提高醫(yī)院的綜合競爭力。

4 建議及思考

新時期，公立醫(yī)院的發(fā)展目標是通過運營管理保證醫(yī)院的公益性，加速醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)院價值的創(chuàng)造者，其重要性不言而喻，醫(yī)務(wù)人員的價值感、獲得感不容忽視。公立醫(yī)院績效考核要求人員支出在34%以上，而該院目前的人員支出仍沒有達到目標值，有進一步提高人員支出比例的空間。

基于該研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果的支撐及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，醫(yī)院應(yīng)該完善資源分配方案，加大人才和技術(shù)方面的資源投入。人才和技術(shù)作為醫(yī)院的無形資產(chǎn)，是醫(yī)院發(fā)展的可再生資源，關(guān)系著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該進一步提高醫(yī)務(wù)人員的支出在總收入中的占比。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的第一生產(chǎn)力，其積極性的調(diào)動情況關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展前景，因此應(yīng)該以醫(yī)務(wù)人員為中心，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，保證醫(yī)院維持較快的發(fā)展速度。通過增加人員的投入，刺激醫(yī)務(wù)人員的積極性，但是隨著時間的推移會出現(xiàn)激勵邊際效應(yīng)遞減現(xiàn)象。因此醫(yī)院在資源有限的情況下加強管理，從而保證醫(yī)院的高速發(fā)展。醫(yī)院有效運營是實現(xiàn)資源利用最大化的保障，醫(yī)院運營管理應(yīng)是以保證醫(yī)療質(zhì)量為價值追求，以服務(wù)臨床工作者為核心，以實現(xiàn)全員參與管理作為目標，從而實現(xiàn)醫(yī)院的高效運行。要充分調(diào)動全體員工的積極性，物質(zhì)激勵必不可少，自身價值的實現(xiàn)是發(fā)揮主觀能動性的最大動力。因此在人力資源投入方面，應(yīng)該堅持效率優(yōu)先，兼顧公平的原則，鼓勵多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得；同時對在各自領(lǐng)域作出突出貢獻、成果顯著的人員給予獎勵。為維持員工的積極性，應(yīng)該將醫(yī)院的管理形成系統(tǒng)化的體系，以備科室規(guī)范化運行。該院的運營管理歷經(jīng)多年的發(fā)展完善，至今日形成了集目標管理、督導(dǎo)幫扶及績效考核于一體的閉環(huán)式管理體系。每年將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標按照一定的方法分解到各個臨床科室，并與臨床科室簽訂綜合目標責任書，醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃從此落實到每個科室，科室人員作為管理者參與到醫(yī)院的運營中而不再是被管理者的身份。在科室運營管理過程中，科室配備專門的運營助理負責科室的經(jīng)濟目標完成情況及運營情況，在管理中存在的問題及時反饋給各職能部門，職能部門有針對性地解決科室困難；科室聯(lián)系小組成員不定期到科室進行督導(dǎo)，幫助科室解決管理上的問題，對科室運營中存在的共性問題，全院商討解決方案并制定政策，做到小問題科室解決，大問題醫(yī)院解決，保證臨床科室的規(guī)范化、高效運轉(zhuǎn)。及時將運行數(shù)據(jù)反饋給科室，并根據(jù)科室的運行情況進行績效考核，將考核結(jié)果與獎金掛鉤，實現(xiàn)數(shù)量與質(zhì)量的同步監(jiān)管。

醫(yī)院向高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展，除了醫(yī)療的發(fā)展還應(yīng)該有教育科研的助力。資源向醫(yī)務(wù)人員的投入，一部分投入到醫(yī)務(wù)人員的工作量，鼓勵員工收治更多的患者，提高醫(yī)療質(zhì)量；另外要向臨床科研教育傾斜，充分激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的探索熱情，通過臨床科研，探索醫(yī)療新技術(shù)、新的診療方法。資源向臨床科研教學傾斜，通過提升整體競爭力，實現(xiàn)資源的最大利用率。通過學科建設(shè)的方式，提高醫(yī)生的臨床診療能力，加大醫(yī)院的科研成果產(chǎn)出和高層次精英人才隊伍的培養(yǎng)。將醫(yī)療、教學、科研、管理的優(yōu)勢充分發(fā)揮，有效提高醫(yī)療資源利用率。學科建設(shè)通過從整體布局學科專業(yè)分布，以科研項目作為發(fā)展的驅(qū)動力，挖掘?qū)W科的優(yōu)勢，以人才隊伍建設(shè)為基礎(chǔ)實現(xiàn)投入資源的最大利用率。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項偉大的民生工程，醫(yī)院的發(fā)展促進人民群眾健康。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)；醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的最大動力是自身價值實現(xiàn)，因此應(yīng)該增加人員方面的投入，從醫(yī)療科研教學各方面鼓勵醫(yī)務(wù)人員綜合能力的提升。加強醫(yī)院管理是醫(yī)院永續(xù)經(jīng)營的保障，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的同時加強醫(yī)院運營管理體系的建設(shè)。通過建立高效的運營管理體系，將現(xiàn)代化管理理念和流程浸透到人、財、物等核心資源的科學有效管理中，促進醫(yī)療資源的合理優(yōu)化和布局，最大化地利用有限的醫(yī)療資源，為公眾健康提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。目前醫(yī)院管理的難點在于醫(yī)院運營的個性化，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理模式，成熟運營管理模式的復(fù)制性較差。要在管理上把有限的資源使用效率和使用能級提上去，這一點是對新一代或者目前在任的醫(yī)療管理者、醫(yī)院管理者最大的挑戰(zhàn)。建議醫(yī)院因勢利導(dǎo)建立專門的運營管理團隊，加強與臨床溝通，運用經(jīng)濟知識進行分析判斷，為醫(yī)院提供決策依據(jù)。