陳蘇

溧陽市人民醫(yī)院病案室，江蘇常州 213300

病案科是醫(yī)院運行部門中必不可少的科室之一，任何醫(yī)院都需要設(shè)立病案管理部門，主要負責醫(yī)院病案分類、編號、整理、儲存及借閱工作[1]。近年來我國病案管理正逐漸正規(guī)化與合格化，住院期間患者病程、日常記錄、影像學資料及實驗室檢查、診斷、治療等信息需在病案中體現(xiàn)，因此要求病案資料真實、可靠，且完整無誤[2]。臨床上病案管理工作十分重要，一份完整的病案資料與提高醫(yī)院核心競爭力、臨床工作正常運行及緩解醫(yī)患矛盾密切相關(guān)。傳統(tǒng)的病案管理模式有一定盲目性，導致病案管理工作進展緩慢，部分管理人員水平參差不齊，極易導致醫(yī)患矛盾的加劇。精細化質(zhì)量控制是一種先進的管理概念，精髓在于按“精細化”思路，找準關(guān)鍵問題和薄弱環(huán)節(jié)，完善管理的每個環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代管理學發(fā)展的必然趨勢[3]。為適應我國病案管理的需求和改革新形勢，該院于2019年1—12月對病案管理采用精細化質(zhì)量控制模式，將應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究已通過該院相關(guān)部門及病案管理人員的同意，共計8名作為干預對象，男5名，女3名；年齡24～51歲，平均（38.24±6.24）歲；學歷水平：研究生1名，本科4名，?？?名，均完成病案管理過程，未出現(xiàn)職位變動，或病休、離休及離職人員。將2018年1—12月采用常規(guī)管理的病案資料1000份，作為對照組，其中心內(nèi)科病歷428份，消化內(nèi)科病歷296份，外科病歷150份，骨科病歷86份，其他病歷40份；將2019年1—12月采用精細化質(zhì)量控制模式的病案資料1000份，作為觀察組，其中心內(nèi)科病歷406份，消化內(nèi)科病歷322份，外科病歷124份，骨科病歷96份，其他病例52份。兩組基礎(chǔ)信息比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)病案管理，要求科室臨床醫(yī)師按時（出院或死亡3 d內(nèi)）上交病歷，由病案管理人員進行登記、整理、審核、裝訂及保管工作，同時按照醫(yī)院管理規(guī)定，進行教學、科研、復印及調(diào)閱，定時做好整潔及清理。觀察組采用精細化質(zhì)量控制模式，制定精細化措施，具體如下：①加強人員隊伍建設(shè)，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平、知識結(jié)構(gòu)、操作技能和基礎(chǔ)素質(zhì)，定期舉行培訓理論指導，1次/周，邀請專業(yè)管理人員進行講解；同時每周一組織管理人員討論管理中出現(xiàn)的問題及處理意見，糾正錯誤的觀念；加強宣傳力度，鼓勵管理人員外出學習或進修，提高檔案管理人員的意識。②建立健全管理制度，按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，制訂病歷檔案管理、編號、上架及借閱、保密等一系列制度，履行交接手續(xù)；通過加強制度建設(shè)，病歷檔案材料做到“全”，分類“準”，裝訂“齊”，查詢“短”。管理人員嚴格遵守保密制度，使檔案借閱工作有章可循，手續(xù)完備，完善登記、簽字手續(xù)，不隨意擴散、復?。☉诔鲈? d后辦理）；管理人員對所保管檔案定期檢查，做好記錄，不得擅自泄密、復印及銷毀。③加強信息化建設(shè)，計算機系統(tǒng)在患者出院后提醒科室上繳病歷，及時歸檔病案材料；配備病案管理所需計算機、打印機、掃描儀、傳真機、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代化設(shè)備，引進先進的檔案管理系統(tǒng)，進行檔案目錄的電子版，加快檔案信息數(shù)字化。④建立責任制度：明確管理主任和管理人員的主要職責，完善病案評分及評判細則，實現(xiàn)檔案的集中統(tǒng)一管理和責任制度，組織領(lǐng)導人員定期檢查和清點，若出現(xiàn)檔案損毀、首頁丟失、檔案丟失現(xiàn)象，追究個人責任，并按檔案法進行嚴肅處理。⑤完善檔案管理安全，做好庫房的通風、溫濕度調(diào)節(jié)，定時殺蟲或除濕，防止霉變；檔案資料庫除管理人員外，其他人不得擅自進入，鑰匙由專人保管，下班后關(guān)閉，做好庫房門窗的防盜工作。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)一對檔案管理人員年終考核，包括實踐考核、理論考核及制度考核，由專業(yè)人員進行評分，每項100分；②記錄檔案管理中不良事件，包括檔案丟失、檔案缺損、檔案損壞及醫(yī)療糾紛等；③評價檔案管理滿意度，總計100分，非常滿意（≥95分）、滿意（80～95分）、一般（60～80分）、不滿意（≤60分），滿意率=（非常滿意份數(shù)+滿意份數(shù)+一般份數(shù)）/總份數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 年終考核結(jié)果

對照組實踐考核、理論考核和制度考核評份均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組管理人員年終考核結(jié)果比較[（±s），分]

表1 兩組管理人員年終考核結(jié)果比較[（±s），分]

組別實踐考核理論考核 制度考核對照組（n=8）觀察組（n=8）t值P值81.24±4.1586.95±5.372.3800.03080.39±5.1185.79±4.252.3000.04078.65±4.5683.91±4.882.2300.040

2.2 檔案管理不良事件

對照組檔案丟失、檔案缺損、檔案損壞、醫(yī)療糾紛率（0.90%、8.50%、5.70%、4.50%）高于觀察組（0.20%、3.40%、2.60%、0.80%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組檔案管理不良事件比較[n（%）]

2.3 檔案管理滿意度

該次調(diào)查問卷表回訪率100%。對照組檔案管理滿意度94.30%（943/1000）低于觀察組98.10%（981/1000），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組檔案管理滿意度比較[n（%）]

3 討論

病歷資料的完整性和準確性十分重要，尤其心內(nèi)科、急診科、骨科、外科等重點科室，多數(shù)患者病情危重，變化十分迅速，要求臨床醫(yī)師及時完成病歷書寫。原始的病案不僅是診療工作中病情記錄、體格檢查、影像及切片等數(shù)據(jù)匯總，也是患者再次就醫(yī)、費用報銷及意外糾紛的重要憑證[4-5]。既往我國醫(yī)療衛(wèi)生處于發(fā)展的初期，工作重點集中于臨床醫(yī)學及診治水平，導致病案管理發(fā)展十分緩慢，而且尚未引起足夠重視，部分基層地區(qū)的病案管理現(xiàn)狀十分混亂[6]。近年來病案管理的重要性日益顯現(xiàn)，不論是臨床科研、進修及教學工作，還是對病歷真實性和有效性的需求，均要求病案管理做出一定改革。精細化質(zhì)量控制模式根據(jù)目前病案管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應的管理措施，不斷完善病案管理質(zhì)量，使病案管理更規(guī)范和制度化[7]。

病案管理工作十分繁瑣和龐雜，由于病歷資料數(shù)量較多，除了病案編號、整理、儲存工作，還需要負責借閱、審核、復印等其他流程，工作量大[8]。如果管理人員缺乏一定的業(yè)務(wù)水平和基礎(chǔ)素質(zhì)，很容易出現(xiàn)遺漏、錯漏或破損情況。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平與病案管理質(zhì)量密切相關(guān)?；谖覈鴻n案管理形式，必然要求管理人員具有多元化的知識儲備，才能適應現(xiàn)代化病案管理的需要[9]。因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。該次精細化質(zhì)量控制首先加強專業(yè)知識培訓，鼓勵參加院內(nèi)外培訓會，加強業(yè)務(wù)交流，調(diào)動科室員工的創(chuàng)新意識，激發(fā)工作潛能，將各項精細化管理工作真正落到實處[10]。精細化管理是落實管理責任，需要加強組織結(jié)構(gòu)，將管理責任具體化、明確化，要求每一個人員都要到位、盡職。管理工作要日清日結(jié)，督促歸檔和歸還病歷，確保病歷資料的完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和分析問題，及時處理等。

管理制度是一個病案管理部門順利開展的重要依據(jù)，無規(guī)矩不成方圓，在各項有序規(guī)章制的指導下，管理工作才能順利開展。除了日常整理外，病案管理科還需要負責病歷的傳遞與交流，需要病案按時歸還[11]。該次精細化質(zhì)量控制進一步明確各項規(guī)章制度，不論是病歷交接手續(xù)、復印、借閱及歸還手續(xù)，還是科研和教學需要，都需要履行一人一簽流程，嚴格審核基礎(chǔ)信息的可信度（包括身份證、住院發(fā)票、門診卡、社會保障卡），做到有章可循、有法可依，堅決杜絕“熟人”“走后門”現(xiàn)象，從而減少病案管理不良事件的發(fā)生[12]。近年來隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，病案管理的信息化建設(shè)工作十分重要，傳統(tǒng)的紙質(zhì)版病案資料有耗費人力物力、失誤率高及實效性低等缺點，管理人員可以隨意涂改，導致可信度和安全性降低。而且病案資料難以對比分析和共享，一定程度限制了病案管理工作的順利進行[13]。新時代背景下，借助多媒體、信息通信技術(shù)，可以將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，快速、有效幫助管理人員減輕工作壓力，提高工作效率[14-15]。該次精細化質(zhì)量控制著重于配置較多的資源用于信息化建設(shè)，力求建立一支“高、精、尖”的現(xiàn)代管理隊伍，加快檔案信息數(shù)字化。

綜上所述，與常規(guī)管理相比，精細化管理控制下年終考核成績和檔案管理滿意率明顯上升，檔案管理不良事件減少，證實了精細化質(zhì)量控制模式可改善醫(yī)院病案管理質(zhì)量。