張文燕

河源市中醫(yī)院預防保健科，廣東河源 517000

病案是原始記錄醫(yī)療活動的資料，是對醫(yī)院管理水平及醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價的主要依據(jù)[1]。在病案管理工作中，死亡病案管理是重要的工作內(nèi)容，一般資料、死亡信息、死亡原因、尸檢同意書等信息的記載是死亡病案與普通病案最基礎(chǔ)的區(qū)別[2]。醫(yī)院死亡證明書是記錄居民死亡的法定文件，有關(guān)部門需要根據(jù)死亡證明書進行戶口的注銷，同時殯葬火化等手續(xù)的辦理也需要根據(jù)此證明書進行[3]。其外，上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在對下層機構(gòu)展開等級評價、質(zhì)量檢查等醫(yī)療質(zhì)量的工作評價時，死亡證明書的管理質(zhì)量也是一項重要的指標，在諸多醫(yī)療糾紛的評判中，其也充當著重要的角色[4]?；诖?，該文對2015—2020年某醫(yī)院694份醫(yī)院死亡證明書進行登記管理現(xiàn)狀分析，總結(jié)管理中存在的問題，分析出現(xiàn)問題的原因，提出針對性的改進手段，以提高管理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性分析的手段，將河源市某醫(yī)院694份簽發(fā)的醫(yī)院死亡證明書作為研究對象。

1.2 方法

對河源市某醫(yī)院694份簽發(fā)的醫(yī)院死亡證明書進行質(zhì)量調(diào)查，總結(jié)其在管理工作中存在的問題，分析問題出現(xiàn)的原因，同時提出針對性的整治意見，以提高管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

694份醫(yī)院死亡證明書科室分布情況及存在的問題。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院死亡證明書科室分布情況

694例份醫(yī)院死亡證明書科室分布占比最高的為急診科，其次分別為內(nèi)一區(qū)、內(nèi)二區(qū)、內(nèi)三區(qū)、外一二區(qū)等科室，見表1。

表1 醫(yī)院死亡證明書科室分布情況

2.2 醫(yī)院死亡證明書存在的問題情況

694份醫(yī)院死亡證明書主要存在以下問題：①339份為死者基本信息填寫不詳細，占比為48.8%；②122份為字跡不清，整體不整潔，占比為17.6%；③25份為根本死因填為疾病癥狀、繼發(fā)疾病，占比為3.6%；④30份為直接死因填為猝死、電解質(zhì)紊亂等，占比為4.3%；⑤45份為死因鏈無鏈狀關(guān)系，占比為6.5%。見表2。

表2 醫(yī)院死亡證明書存在的問題分布

3 討論

該文通過回顧性分析手段展開研究，結(jié)果提示醫(yī)院死亡證明書的管理工作質(zhì)量有待提高，其中以死者信息填寫不詳細的問題最為明顯，這反映出死亡證明書填寫者的態(tài)度存在問題，對此，應加強培訓，嚴格執(zhí)行規(guī)范的死亡醫(yī)學證明管理規(guī)定，加強質(zhì)控，提高醫(yī)院死亡證管理質(zhì)量。具體的問題分析及對策如下。

3.1 醫(yī)院死亡證明書出現(xiàn)問題的原因分析

3.1.1 部分醫(yī)生缺乏責任意識 該次研究的694份醫(yī)院死亡證明書內(nèi)，339份存在死者信息填寫不詳或錯漏的情況，包括死者家屬電話號碼漏填、死者家屬簽字位置錯誤、死者住址填寫不詳細等。其中59份是因為對死者家屬的調(diào)查不認真，缺少家屬或是醫(yī)師的簽字，反映出醫(yī)師在進行書寫的過程中態(tài)度不認真，且并未讓家屬確認簽字。28份死亡證明書中在死亡調(diào)查記錄中存在錯漏填寫與致死疾病無關(guān)的信息，或是存在與死因推斷鏈時間不一致的情況，這些情況極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.1.2 死亡病案管理的態(tài)度不端正 在694份死亡證明書中，有339份是醫(yī)生書寫不當或是錯誤導致，包括死因漏填、年齡填寫錯誤、身份證信息不全、現(xiàn)在住址填寫不詳所引起的。填寫的醫(yī)師在工作過程中，未根據(jù)身份證信息以及戶口簿上的信息如實填寫，并未與家屬交流了解，填寫完成后也并未與家屬確認；且在業(yè)務(wù)查房過程中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生存在怕麻煩的心理，其只在乎填寫的報告能否通過書寫的規(guī)范要求，不注重信息是否全面、正確，工作中存在粗心大意的情況，這與醫(yī)師的職業(yè)專業(yè)水平無關(guān)，而是關(guān)系著醫(yī)師對工作嚴肅性的認知程度、對工作的負責態(tài)度是否端正。

3.1.3 對直接死因和根本死因概念的混淆 在該次的694份死亡證明書中，有25份為根本死因書寫錯誤，30份為直接死因書寫錯誤，有16份為根本死因與直接死因混淆。直接死因是指直接導致患者死亡的疾病或是損傷，例如原發(fā)疾病所導致的繼發(fā)疾病或癥狀等；根本死因則為引起死亡的初始原因，例如原發(fā)疾?。恢匕Y肺炎導致的繼發(fā)性窒息，其中，重癥肺炎為根本死因，繼發(fā)性窒息為直接死因。出現(xiàn)直接死因及根本死因的填寫錯誤，是因為醫(yī)生對此兩個概念的認知不清晰，導致填寫錯誤，對ICD-10的編碼正確性產(chǎn)生影響[5]。導致醫(yī)師認知混淆的原因主要包括兩個方面，一是培訓不到位，二是對死亡證明書規(guī)范性書寫制度的了解不足，并且，目前在我國醫(yī)學院的教學內(nèi)容中，缺少對國際疾病分類的教學，從而導致多數(shù)醫(yī)師缺乏基本分類知識[6-7]。

3.1.4 缺少對規(guī)范性死亡證明書書寫制度的學習 2010年，原衛(wèi)生部頒布了《病案書寫基本規(guī)范》，其中包括了死亡病案書寫的規(guī)范性要求[8]。其中，搶救的記錄中需包括負責搶救工作的醫(yī)務(wù)工作者的姓名、職稱，并且在死亡后24 h內(nèi)需完成死亡記錄，普通死亡病例在1周內(nèi)完成討論，關(guān)于時間的記錄需詳細至分鐘單位，死因推斷鏈需完整[9]。但在此次研究中，25份死亡證明書調(diào)查記錄的既往病史未在死因鏈中體現(xiàn)，18份漏填發(fā)病到死亡時間或發(fā)病時間，這說明醫(yī)師對死亡證明書的規(guī)范性書寫制度模糊不清，甚至是完全不了解。

3.1.5 死因監(jiān)測中未落實三級質(zhì)控 醫(yī)院雖然實施三級質(zhì)控，但在死亡病案的記錄中仍然存在一些問題，這些問題的存在，反映出了各級質(zhì)控工作未充分落實。目前，醫(yī)院內(nèi)的死亡案例主要由科室主任及質(zhì)控人員負責，但由于醫(yī)院日常工作量大，因此其大多對死亡病例的質(zhì)控工作存在忽視情況[10]；院內(nèi)缺少進行質(zhì)控督導的工作人員，工作人員無法對每一份死亡證明書進行一對一的督查，并且不同級別質(zhì)控人員對專業(yè)知識的掌握程度、重視程度存在差異，導致某些工作人員十分重視，而部分工作人員不以為意。

3.2 針對性的整改手段

3.2.1 提高醫(yī)師的法律意識 死亡病案是特殊檔案，死亡證明書是一份特殊文書，關(guān)系著各個地區(qū)的人口統(tǒng)計等相關(guān)工作，死亡證明書是這些工作開展的重要信息來源，同時也關(guān)系著死者財產(chǎn)的合法清算，是司法、訴訟工作中，具有法律效應的重要證據(jù)。因此，每位醫(yī)師都需以科學嚴謹?shù)膽B(tài)度進行死亡證明書的管理，積極與家屬溝通，對死者情況進行客觀、準確的記錄，家屬必須在對應地方簽字；在死者死亡后，需及時進行死亡證的填寫，避免事后填寫出現(xiàn)極易模糊的情況，也不可代替家屬簽字，避免醫(yī)療糾紛。對此，需邀請上級質(zhì)控部門定期對在職醫(yī)師進行授課，糾正醫(yī)師錯誤認知，提高其法律意識，同時定期對醫(yī)師展開工作態(tài)度的調(diào)查，綜合提高死亡證明書質(zhì)控工作[11]。

3.2.2 加強對臨床醫(yī)生規(guī)范性書寫的培訓 不定時培訓醫(yī)師規(guī)范性死亡證明書填寫的技能，醫(yī)院根據(jù)相關(guān)規(guī)定制作學習資料，利用晨會交班時間組織學習，同時科主任不定時組織醫(yī)師學習；其外，可為每位臨床醫(yī)師提供標準的死亡證明書的書寫模板，并鼓勵填寫標準的醫(yī)師對其他醫(yī)師進行指導；同時，還要對新入職的臨床醫(yī)師進行培訓，定期組織其進行死亡證明書的規(guī)范書寫全院培訓；其外，醫(yī)院需在醫(yī)院內(nèi)部共享文件夾內(nèi)放置整理后的《病案書寫基本規(guī)范》，供醫(yī)師查詢[12]。

3.2.3 加強職業(yè)道德培訓 在死亡證明書的管理中，不應該出現(xiàn)死亡時間的填寫錯誤，此種錯誤的出現(xiàn)與醫(yī)師的專業(yè)技能高低無關(guān)，而是醫(yī)師責任心不足導致。因此，需提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)道德。加強對醫(yī)師三基三嚴的培訓，提高醫(yī)師責任心，保證醫(yī)師以嚴謹?shù)膽B(tài)度進行死亡證明書的填寫。死亡證明書的填寫工作繁重，因此在強化醫(yī)師責任心的同時，還需給予醫(yī)師人性化關(guān)懷。除此之外，在患者的合法權(quán)益保護中，簽署知情同意書是最基本的體現(xiàn)，因此在培訓中需指導醫(yī)師保護患者與家屬知情權(quán)，最大限度降低醫(yī)患糾紛風險[13]。

3.2.4 死亡證明質(zhì)控力度的加強 醫(yī)院科室在院級質(zhì)控部門的組織之下，制定出考核死亡病案的質(zhì)量標準，并指導所有醫(yī)務(wù)人員展開學習；同時建立上報死者信息的制度，質(zhì)控專職工作人員在收到死亡證明書后，第一時間對照死亡信息與病歷資料，發(fā)現(xiàn)問題后第一時間溝通醫(yī)生，保證死者信息的準確及真實。同時，明確各級質(zhì)控工作人員的工作重點及負責范圍，保證其各司其職，做好自己工作。上級部門需定期對下級部門進行督導，質(zhì)控部門對督導結(jié)果進行分析后，根據(jù)院內(nèi)的考核標準給予科室評價，對于工作差的科室進行通報，科室主任根據(jù)通報內(nèi)容進行整改[14]。

3.2.5 利用信息技術(shù)為死亡證明書書寫提供便利 信息技術(shù)手段可以控制死亡證明書的書寫質(zhì)量，降低其錯誤出現(xiàn)風險。例如通過信息系統(tǒng)對死亡時間進行及時記錄，保證所有記錄所涉及的死亡時間都一致。這樣做，不僅可減輕醫(yī)師負擔，還可避免多種錯誤的出現(xiàn)[15]。

3.2.6 完善流程管理 疾控中心是管理死亡證的部門，為了便于溝通管理部門，可由醫(yī)院預防保健科處和疾控中心進行統(tǒng)一的管理，主要負責死亡信息的審核和報告工作。醫(yī)院各死亡證簽發(fā)科室在各自工作中積極對疾控中心的工作進行配合。臨床醫(yī)師工作的主要職責就是根據(jù)真實的患者情況進行死亡證的填寫。預防保健科主要進行管理死亡證以及審核疾病編碼。

3.2.7 納入績效管理 醫(yī)院定期對死亡證辦理的準確性、及時性以及管理情況3個方面進行考核，準確性是指死亡證明書信息以及死亡鏈的準確性；及時性則是指報告出具的及時性以及死亡鏈回收的及時性；管理情況則科室對包括死亡證作廢的管理以及死亡鏈填寫的管理。醫(yī)院定期對各個科室在上述3個方面的情況進行評價，并將評價結(jié)果作為每個月績效考核的指標，建立激勵獎懲制度，給予各個科室獎勵或懲罰?？冃Ч芾砉ぷ鞯膶嵤?，不僅提高了各個科室對死亡證明書管理的重視程度，也充分調(diào)動了各個工作人員的工作積極性。

3.2.8 建立檢查結(jié)果定期反饋機制 死亡證明書是病案質(zhì)控工作的重點所在，因此，需在科室內(nèi)建立定期的通報制度，對每個月死亡的病案進行檢查，反饋其中存在的問題，并及時警示對應的科室，提高科主任重視，同時，將每個月的質(zhì)控結(jié)果掛鉤科室績效。對于問題突出的科室，在早上交接班時，管理人員展開集中的宣教，最大限度降低死亡證明書質(zhì)控工作中各個影響質(zhì)控質(zhì)量問題的風險[16]。

綜上所述，在對河源某醫(yī)院2015—2020年期間694份簽發(fā)的死亡證明書進行分析及統(tǒng)計可知，醫(yī)院死亡證明書的管理工作質(zhì)量有待提高，對此，應加強培訓，完善相關(guān)制度，提高工作質(zhì)量。