黃智健

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院病案科，廣西梧州 543000

病案是指醫(yī)務(wù)人員采用圖表、文字、符號(hào)、影像等形式記錄患者的疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，病案首頁(yè)是記錄患者個(gè)人信息和診療情況的重要單據(jù)，濃縮整個(gè)病案中最重要的內(nèi)容，病案首頁(yè)填寫是否規(guī)范能夠直接反映醫(yī)院管理水平[1]。因此，醫(yī)生需客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整填寫病案首頁(yè)以保證醫(yī)療質(zhì)量?！都膊『陀嘘P(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》是常用疾病管理分類法，是保證醫(yī)院開展管理和統(tǒng)計(jì)工作的重要前提，但受系統(tǒng)建設(shè)不完善、醫(yī)務(wù)人員操作錯(cuò)誤等多種因素影響，臨床工作中常會(huì)出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤等現(xiàn)象，對(duì)患者疾病分類造成嚴(yán)重影響，不利于醫(yī)療活動(dòng)的順利開展[2-3]。鑒于此，該研究對(duì)該院2018年7月—2020年7月出院患者病案3168份進(jìn)行全面分析，討論醫(yī)院病案首頁(yè)中主要診斷編碼錯(cuò)誤的原因，旨在探討相應(yīng)改進(jìn)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院出院患者病案3168份進(jìn)行編碼檢查，其中內(nèi)科1016份，外科784份，兒科278份，婦產(chǎn)科639份，五官科451份。

1.2 方法

由病案管理科專業(yè)人員成立檢查小組，依據(jù)國(guó)際疾病分類（international classification of diseases-10,ICD-10）的編碼原則，分析每份病案首頁(yè)的主要診斷選擇和書寫情況，在該次研究中，患者患有1種或多種疾病時(shí)，選擇消耗醫(yī)療資源最多，對(duì)患者健康危害最大，影響住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷作為主要診斷。統(tǒng)計(jì)并匯總出現(xiàn)的錯(cuò)誤編碼及錯(cuò)誤原因。

2 結(jié)果

2.1 疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤類型情況

3168份出院病案首頁(yè)中共有288份病案出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率為9.09%（288/3168），主要診斷、次要診斷選擇錯(cuò)誤共89份，占30.90%；疑難診斷編碼錯(cuò)誤共68份，占23.61%；合并癥未編碼導(dǎo)致錯(cuò)誤共60份，占20.83%；未按病理報(bào)告編碼共38份，占13.19%；未應(yīng)用合并編碼共30份，占10.42%。見(jiàn)表1。

表1 疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤類型情況分析

2.2 病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤原因

分析288份編碼錯(cuò)誤病案結(jié)果顯示，未依據(jù)ICD-10編碼原則是造成疾病編碼錯(cuò)誤的主要原因，共97份，占33.68%，其次為醫(yī)師書寫不規(guī)范，共50份，占17.36%；醫(yī)師書寫錯(cuò)誤共46份，占15.97%；編碼摘錄錯(cuò)誤共31份，占10.76%；未區(qū)分年齡范圍共25份，占8.68%；未區(qū)分先天性和后天性疾病共18份，占6.25%；損傷類型不明確共16份，占5.56%。見(jiàn)表2。

表2 病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤原因分析

2.3 病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤各系統(tǒng)疾病分布

對(duì)288份病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤的出院病例依照疾病系統(tǒng)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，惡性腫瘤疾病是編碼錯(cuò)誤的主要疾病，共69份，占23.96%；心血管疾病共41份，占14.24%；婦科系統(tǒng)疾病共35份，占12.15%；血液惡性疾病共30份，占10.42%；呼吸系統(tǒng)疾病共26份，占9.03%；外科疾病共22份，占7.64%；神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病共18份，占6.25%；腦血管系統(tǒng)疾病共16份，占5.56%；骨科系統(tǒng)疾病共13份，占4.51%；內(nèi)分泌疾病共9份，占3.13%。見(jiàn)表3。

3 討論

病案首頁(yè)包括患者個(gè)人、診療和手術(shù)信息等，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)研究的重要原始信息，因此，加強(qiáng)病案首頁(yè)規(guī)范化、完整化書寫尤為重要[4]。由于臨床醫(yī)師工作量大、人員配備不足，影響病案首頁(yè)書寫效率及質(zhì)量，另一方面由于編碼員對(duì)臨床知識(shí)了解不足，常會(huì)在臨床病案首頁(yè)記錄工作中出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤，從而影響了疾病診斷編碼的正確性。

表3 病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤各系統(tǒng)疾病分布

該研究中，3168份出院病案首頁(yè)編碼檢查中有288份病案出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤，主要診斷、次要診斷選擇錯(cuò)誤共89份，占30.90%；疑難診斷編碼錯(cuò)誤共68份，占23.61%；合并癥未編碼導(dǎo)致錯(cuò)誤共60份，占20.83%。通過(guò)對(duì)錯(cuò)誤編碼進(jìn)行全面、細(xì)致分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者疾病編碼錯(cuò)誤類型主要是主要診斷、次要診斷選擇錯(cuò)誤、疑難診斷編碼錯(cuò)誤等，導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因包括：①臨床醫(yī)師對(duì)疾病和編碼相關(guān)知識(shí)掌握不足。由于科室工作繁忙、患者較多等原因，病案科平時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師疾病和病案首頁(yè)記錄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)相對(duì)較少，臨床醫(yī)師疾病分類相關(guān)知識(shí)掌握不足，病案首頁(yè)中疾病主要診斷填寫意識(shí)薄弱，致使疾病主要診斷描述錯(cuò)誤發(fā)生。②編碼人員專業(yè)技術(shù)水平參差不齊。個(gè)別編碼人員對(duì)主要診斷選擇判斷力不夠，有時(shí)候依賴計(jì)算機(jī)內(nèi)的分類編碼，導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼和遺漏編碼發(fā)生[5-6]。③編碼人員工作責(zé)任心不高。部分編碼人員因臨床知識(shí)欠缺，解剖部位錯(cuò)誤，疾病治療過(guò)程缺乏了解，未詳細(xì)分析和及時(shí)核對(duì)編碼，不能使用編碼準(zhǔn)確表達(dá)臨床治療過(guò)程。④編碼員編碼后個(gè)人缺乏自查。⑤信息系統(tǒng)優(yōu)化不足。⑥編碼員在一段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有相對(duì)固定科別編碼，對(duì)專科編碼不熟悉，特別是低年資編碼員一般負(fù)責(zé)對(duì)比較簡(jiǎn)單的病歷進(jìn)行編碼，對(duì)疑難的病歷編碼經(jīng)驗(yàn)不足。⑦編碼員平時(shí)對(duì)編碼時(shí)間分配不夠合理，到月初上報(bào)數(shù)字前就扎堆編碼，趕時(shí)間編碼，常常導(dǎo)致編碼質(zhì)量不高。⑧對(duì)編碼質(zhì)量沒(méi)有獎(jiǎng)罰措施。⑨編碼員人員缺乏，工作量大，發(fā)現(xiàn)臨床填報(bào)問(wèn)題無(wú)法隨時(shí)與臨床溝通改正。

因此，通過(guò)全面評(píng)估分析上述疾病主要診斷編碼錯(cuò)誤原因，給予針對(duì)性應(yīng)對(duì)策略：①加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案書寫的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。每月開展1次病案首頁(yè)書寫培訓(xùn)，針對(duì)不同科室的問(wèn)題由編碼員到各個(gè)臨床科室利用晨會(huì)時(shí)間采用PPT、圖片等形式，講解患者基本信息、診斷信息以及手術(shù)信息的填寫方法，重點(diǎn)普及診斷書寫、疾病分類相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，講解病案首頁(yè)疾病編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良后果，增強(qiáng)臨床醫(yī)師工作責(zé)任心和對(duì)病案書寫的重視程度，使其能夠規(guī)范、完整地填寫病案首頁(yè)，從而提高疾病主要診斷書寫的準(zhǔn)確性[7-8]。②加強(qiáng)編碼人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)編碼員進(jìn)行系統(tǒng)的合理培訓(xùn)，包括專業(yè)編碼知識(shí)，提高編碼能力，掌握一定的臨床專業(yè)知識(shí)，準(zhǔn)確選擇主要診斷。每月開展1次病案編碼相關(guān)知識(shí)的專題教育，組織編碼人員學(xué)習(xí)各種疾病類型、名稱和疾病主要診斷，仔細(xì)查閱患者病史、病程等詳細(xì)資料，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通交流，充分掌握患者病因、病情，嚴(yán)格依照程序進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，出現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，從而降低病案首頁(yè)中主要診斷編碼錯(cuò)誤率[9]。③建立ICD-10學(xué)習(xí)系統(tǒng)。及時(shí)建立ICD-10學(xué)習(xí)系統(tǒng)，并構(gòu)建完善的配套學(xué)習(xí)庫(kù)[10]。④加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控。加強(qiáng)病案首頁(yè)診斷的專項(xiàng)質(zhì)控，每個(gè)月上報(bào)前自己編的碼自己先質(zhì)量監(jiān)控一次，然后科內(nèi)交叉質(zhì)量監(jiān)控，定期舉行質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議，及時(shí)匯總抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改性意見(jiàn)，督促臨床醫(yī)生和編碼人員及時(shí)整改。⑤針對(duì)信息系統(tǒng)缺乏提醒功能，及時(shí)和金創(chuàng)信息工程師溝通，做好提示功能，對(duì)不能作為主要診斷或者有性別區(qū)分的編碼有提醒功能。⑥規(guī)定編碼員每天及時(shí)完成編碼任務(wù)，平時(shí)抓緊編碼，由組長(zhǎng)督促，每周檢查。⑦編碼員相對(duì)固定科室編碼，3個(gè)月或者半年再輪換科室編碼，這樣可以增強(qiáng)對(duì)?？凭幋a的熟悉，降低編碼錯(cuò)誤率。⑧增加編碼質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)處罰機(jī)制，提高編碼員工作積極性。⑨DRGS支付對(duì)臨床和編碼員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，工作量逐漸增加，為了更好地提高編碼員編碼水平，建議增加編碼人員。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、病案編碼人員工作水平和綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和管理，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼人員工作責(zé)任心和積極性，能夠保證疾病診斷書寫、手術(shù)名稱等數(shù)據(jù)記錄的完整性，有助于提高主要診斷和疾病編碼的準(zhǔn)確性。