彭彥平，楊旭升，馬 遙，孫曉丹，焦 陽(yáng)，趙 洋，郭云星

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100044）

心腎綜合征是心力衰竭合并慢性腎功能不全疾病，臨床根據(jù)其病理特征分為Ⅰ～Ⅴ共5個(gè)亞型，其中Ⅰ型心腎綜合征是心腎綜合征的一種常見的重要亞型，其特點(diǎn)是心功能急劇惡化，引起急性腎損傷[1]。常規(guī)藥物治療Ⅰ型心腎綜合征常出現(xiàn)抵抗或無效，尤其在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上的心功能急劇惡化，通常需要連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。研究[3]認(rèn)為，隨著CRRT啟動(dòng)時(shí)間的延遲，心腎綜合征患者的生存率逐漸下降，且容量平衡是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。目標(biāo)導(dǎo)向的CRRT（goal-directed CRRT，GD-CRRT）可對(duì)啟動(dòng)時(shí)機(jī)、容量評(píng)估及超濾量進(jìn)行合理設(shè)定，是改善治療效果的有效措施[4]。基于此，本研究分析GD-CRRT輔助重組人腦利鈉肽治療Ⅰ型心腎綜合征效果及對(duì)炎癥狀態(tài)、全因再入院率的影響，旨在為臨床治療本病提供數(shù)據(jù)參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月－2020年3月我院Ⅰ型心腎綜合征患者92例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各46例。研究組，男27例，女19例，年齡47～78歲，平均年齡（65.34±6.31）歲，心功能分級(jí)：III級(jí)28例，IV級(jí)18例，合并癥：糖尿病7例，高血壓28例，高血脂24例；對(duì)照組，男29例，女17例，年齡45～77歲，平均年齡（63.87±6.56）歲，心功能分級(jí)：III級(jí)30例，IV級(jí)16例，合并癥：糖尿病5例，高血壓25例，高血脂27例。2組一般資料比較，均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合Ⅰ型心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）對(duì)本研究藥物無禁忌；3）無心臟手術(shù)史；4）無腎臟手術(shù)史；5）患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心源性休克患者；2）慢性腎臟病5期者；3）應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏者；4）血液系統(tǒng)疾病者；5）嚴(yán)重感染性疾病者；6）自身免疫性疾病者；7）惡性腫瘤者；8）肺、肝等其他臟器嚴(yán)重功能不全者；9）精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取GD-CRRT治療，采用AV1000濾過器行CRRT治療，股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，置換液為成品血液濾過置換基礎(chǔ)液，血流量控制在100～150 mL·min-1，采用低分子肝素抗凝，置換液（前/后稀釋）1 000（500/500）mL·h-1：透析液1 000 mL·h-1。參照趙智睿等[6]制定的Ⅰ型心腎綜合征預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，若預(yù)警評(píng)分≥10分，靜脈輸注呋塞米80 mg，或/和口服托伐普坦15～30 mg，尿量＜30 mL·h-1≤1 d；綜合評(píng)估患者多項(xiàng)容量指標(biāo)，目標(biāo)值：血壓（90～130）/（60～80） mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），臥位心率每分鐘＜100 次，紅細(xì)胞壓積＜7%，血腦鈉肽＜200 pg·mL-1或下降到發(fā)病時(shí)的30%以下，體內(nèi)水分負(fù)荷±1 L，血漿再充盈率（5～6）mL·kg-1·h-1。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）治療，負(fù)荷劑量 1.5 μg·kg-1，持續(xù)微量泵入 0.075 μg·kg-1·min-1。2 組均治療 7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測(cè)2組治療前后腎功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)以及血清炎性因子水平，評(píng)估治療前、治療后心率及急性生理和慢性健康狀況。隨訪治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率及再入院率，對(duì)比總有效率。1）2組臨床療效，治療結(jié)束后評(píng)估療效，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，心功能改善≥2級(jí)，或NT-proBNP下降＞50%；有效，心功能改善1級(jí)，或NT-proBNP下降＞30%；無效，未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。2）2組治療前、治療后心率及急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分，APACHE Ⅱ評(píng)分理論最高分71分，分值越高病情越重[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n=46） 例

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較

見表2。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較（±s，n=46）

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 GFR/（mL·min-1）Cr/（umol·L-1）BUN/（umol·L-1）研究組 治療前 33.79±5.16 292.65±91.26 19.70±3.89治療后 50.61±7.13#△ 103.24±20.06#△ 8.61±1.37#△對(duì)照組 治療前 35.04±5.51 289.54±89.97 21.02±4.04治療后 42.51±6.07# 141.71±23.65# 10.54±2.01#

2.3 2組治療前后心功能指標(biāo)變化比較

見表3。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)變化比較（±s，n=46）

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)變化比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間SV/mLLVEF/%NT-proBNP/（ng·L-1）研究組治療前51.50±3.96 31.79±4.02 4 795.15±637.22治療后 59.68±4.07#△ 44.80±5.56#△ 3 506.60±321.67#△對(duì)照組治療前50.64±4.13 33.04±3.81 4 809.08±641.33治療后55.21±3.64# 39.21±5.13# 3 979.45±340.26#

2.4 2組治療前后血清炎性因子變化比較

見表4。

表4 2組血清炎性因子比較（±s，n=46）

表4 2組血清炎性因子比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 IL-6/（pg·mL-1）PCT/（ng·mL-1）CRP/（mg·L-1）研究組 治療前 10.89±3.18 0.89±0.16 10.98±2.85治療后 2.81±0.56#△ 0.10±0.04#△ 1.35±0.13#△對(duì)照組 治療前 12.02±3.40 0.92±0.19 12.10±2.91治療后 4.04±0.79# 0.21±0.06# 2.07±0.21#

2.5 2組治療前后心率及APACHEⅡ評(píng)分比較

見表5。

表5 2組治療前后心率及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s，n=46）

表5 2組治療前后心率及APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 心率/（次/min） APACHEⅡ/分研究組 治療前 112.09±11.69 22.03±5.05治療后 86.38±6.58#△ 11.13±3.07#△對(duì)照組 治療前 109.96±12.35 20.93±4.89治療后 92.81±7.07# 15.21±3.56#

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=46） 例

2.7 全因再入院率

治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，研究組失訪2例，對(duì)照組失訪4例。研究組第3次全因再入院率為6.82%（3/44），對(duì)照組為23.81%（10/42），組間對(duì)比，研究組低于對(duì)照組（χ2=4.835，P=0.028）。

3 討論

Ⅰ型心腎綜合征是一種病情危重、治療難度高的心腎綜合征亞型，易導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、再住院率增加，心血管病死率及全因病死率均較高，總體預(yù)后差[9]。目前臨床治療Ⅰ型心腎綜合征多為經(jīng)驗(yàn)性治療，常用藥物為血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥及利尿劑等，為改善整體療效，后期多聯(lián)合應(yīng)用CRRT治療。

常規(guī)CRRT治療Ⅰ型心腎綜合征，啟動(dòng)時(shí)機(jī)、容量評(píng)估及超濾量的設(shè)定等關(guān)鍵點(diǎn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致CRRT治療效果不穩(wěn)定。GD-CRRT是一種新型CRRT治療模式，強(qiáng)調(diào)治療過程中的容量評(píng)估和監(jiān)控為重中之重，其根據(jù)患者癥狀體征、出入量、多項(xiàng)容量指標(biāo)、血漿再充盈率等一系列指標(biāo)，合理設(shè)定血壓、心率等目標(biāo)值，可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)能有效促進(jìn)腎功能恢復(fù)，降低患者病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，采用GD-CRRT治療Ⅰ型心腎綜合征患者取得良好效果，聯(lián)合應(yīng)用重組人腦利鈉肽，治療總有效率提高至93.48%，提示GD-CRRT聯(lián)合重組人腦利鈉肽能顯著提高Ⅰ型心腎綜合征臨床效果。重組人腦利鈉肽為近年來新研制的抗心力衰竭藥物，與內(nèi)源性腦利鈉肽有相同氨基酸排列及結(jié)構(gòu)[10]。腦利鈉肽是一種主要由心室心肌細(xì)胞合成的多肽，是心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要的擴(kuò)血管激素，隨著心室容量擴(kuò)增及壓力負(fù)荷反應(yīng)增加，其分泌量升高[11]。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2019年開展的一項(xiàng)單中心回顧性觀察研究指出，重組人腦利鈉肽能改善腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起的利尿劑抵抗，顯著增強(qiáng)利尿劑效果，有效緩解心腎綜合征患者心力衰竭癥狀[12]。

資料顯示，腎功能不全是心腎綜合征預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心功能、腎功能改善情況是評(píng)估心腎綜合征治療效果的重要指標(biāo)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，GD-CRRT聯(lián)合重組人腦利鈉肽能顯著改善Ⅰ型心腎綜合征GFR、Cr、BUN及SV、LVEF、NT-proBNP水平，證實(shí)聯(lián)合治療方案在改善患者心功能、腎功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且能改善患者心率，減輕病情程度。張健等[15]報(bào)道指出，重組人腦利鈉肽具有減輕心力衰竭誘發(fā)心腎綜合征患者炎癥反應(yīng)程度的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，GD-CRRT聯(lián)合重組人腦利鈉肽可進(jìn)一步下調(diào)血清IL-6、PCT、CRP水平，提示其能有效減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、腎臟細(xì)胞等損傷，有助于改善患者預(yù)后。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組隨訪6個(gè)月內(nèi)第3次全因再入院率明顯低于對(duì)照組，提示加用重組人腦利鈉肽可有效改善患者預(yù)后，且未明顯升高不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，采用GD-CRRT輔助重組人腦利鈉肽治療Ⅰ型心腎綜合征，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者心功能和腎功能，有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕患者病情，有助于改善患者預(yù)后，療效顯著且具有一定安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在一定不足，如樣本量較少，后續(xù)仍需要大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。