林佳偉，林炘，楊熙鴻

(中山大學附屬汕頭市中心醫(yī)院甲狀腺外科，廣東 汕頭 515031)

甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的重要手段[1]。手術(shù)常見的并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷[2]。近年來，隨著精細解剖理念的深入及能量器械的使用，甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降，但仍會帶來不同的損傷[3]。超聲刀是一種新能量器械，能夠在切割組織的同時凝閉血管，手術(shù)出血量減少，但超聲刀刀頭大，工作時溫度高，容易對周圍組織及神經(jīng)造成損傷[4]。消融電極適用于精細化操作，對于周圍組織的損傷較少，可以更好地保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺[5]。因此，本文隨機選擇248例甲狀腺手術(shù)，分別應(yīng)用超聲刀和消融電極，對比兩種不同能量器械的優(yōu)缺點，特別是在甲狀旁腺功能保護方面的差別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年11月至2020年4月本科室收治的行甲狀腺手術(shù)的患者248例，隨機分為A組和B組各124例，A組使用超聲刀進行手術(shù)，B組使用消融電極進行手術(shù)。A組男26例，女98例；年齡24～65歲，中位年齡42.14歲；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌31例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例，甲狀腺腺瘤32例，甲狀腺功能亢進癥5例，橋本氏甲狀腺炎4例；手術(shù)方式：喉返神經(jīng)解剖術(shù)+單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)60例，喉返神經(jīng)解剖術(shù)+雙側(cè)甲狀腺(次)全切除術(shù)44例，喉返神經(jīng)解剖術(shù)+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)16例，喉返神經(jīng)解剖術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)4例。B組男24例，女100例；年齡25～59歲，中位年齡41.85歲；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌33例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56例，甲狀腺腺瘤28例，甲狀腺功能亢進癥4例，橋本氏甲狀腺炎3例；手術(shù)方式：喉返神經(jīng)解剖術(shù)+單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)63例，喉返神經(jīng)解剖術(shù)+雙側(cè)甲狀腺(次)全切除術(shù)41例，喉返神經(jīng)解剖術(shù)+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)14例，喉返神經(jīng)解剖術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)6例。兩組患者的性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式等相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均為氣管插管全麻，由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)方式均為開放性手術(shù)，手術(shù)步驟保持統(tǒng)一。超聲刀采用強生公司生產(chǎn)的剪刀式Focus超聲刀，刀頭寬度為2 mm。消融電極采用RUIHE D4dy消融電極(多功能手術(shù)解剖器)，標準雙極功率為35W。

手術(shù)步驟：電刀切開皮膚，分離皮瓣。A組應(yīng)用超聲刀切開頸白線，在甲狀腺真假被膜間分離帶狀肌與甲狀腺腺體，于氣管前方游離甲狀腺峽部，超聲刀直接切斷峽部，游離甲狀腺上極血管，超聲刀移行凝閉上極血管，靠近腺體脫帽法切斷上極血管，將上極向下牽拉，保留上動脈后分支及上位甲狀旁腺，游離腺體外側(cè)，超聲刀凝閉切斷中靜脈及下動靜脈，于腺體下極背側(cè)辨認下位甲狀旁腺，超聲刀從腺體上分離甲狀旁腺，保留甲狀旁腺供血血管，探查喉返神經(jīng)，分離至入喉處，保證超聲刀工作刀頭距離神經(jīng)3mm以上，必要時紗布墊于神經(jīng)表面，最后切斷Berry's韌帶，將腺體完整切除；中央?yún)^(qū)清掃時，先游離頸總動脈至無名動脈，再游離氣管前方組織，向下游離喉返神經(jīng)后，將氣管食管溝處淋巴脂肪組織清掃，全程超聲刀操作。B組應(yīng)用消融電極切開頸白線，同法游離腺體，切斷峽部，凝閉切斷甲狀腺供血血管，對甲狀旁腺進行精細化解剖，避免灼傷甲狀旁腺，保護甲狀旁腺血供；對喉返神經(jīng)進行精細化解剖，保護神經(jīng)表面供血毛細血管，自甲狀腺下動脈處往入喉方向全程解剖出喉返神經(jīng)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時全程應(yīng)用消融電極。兩組患者徹底止血后，放置引流管，依次縫合皮下及皮膚。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥包括聲嘶情況、手足麻木情況、血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

A組與B組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

A組患者中有4例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，3例伴飲水嗆咳，考慮為暫時性神經(jīng)麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)后，飲水嗆咳3d后消失，2～3個月患者聲音恢復正常；B組患者中有2例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，無伴飲水嗆咳，1～2個月后聲音恢復正常。A組患者中有5例術(shù)后出現(xiàn)手足麻木抽搐，查血鈣1.65～2.0mmol/L，PTH 5.6～15.72pg/mL，考慮為甲狀旁腺功能暫時性低下，均靜脈補充葡萄糖酸鈣治療3～5d，住院時間較無癥狀者多3d，出院后補充口服鈣劑及骨化三醇，術(shù)后兩周復查癥狀緩解，血鈣及PTH恢復正常。B組2例術(shù)后出現(xiàn)手足麻木感，查血鈣1.81～2.1mmol/L，PTH 9.5～16.42pg/mL，靜脈補充葡萄糖酸鈣2～3d，住院時間較無癥狀者多2d，出院時復查血鈣及PTH接近正常，無需出院補充口服鈣劑。A組與B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率明顯升高[6]。隨著高分辨率彩超的應(yīng)用及健康體檢意識的提高，甲狀腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率也進一步提高，尤其是甲狀腺微小癌[7]，越來越多的患者選擇早期手術(shù)。

采用超聲刀進行甲狀腺手術(shù)可以直接凝閉和切斷甲狀腺上下極血管和中靜脈，無需結(jié)扎；在進行甲狀腺背側(cè)解剖時，特別是解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺時，由于周圍血管分支較細，超聲刀頭較粗，不利于進行精細化解剖，而且超聲刀工作時產(chǎn)生的水蒸氣溫度較高，容易對周圍組織產(chǎn)生熱損傷，超聲刀頭工作頭的側(cè)向熱傳導約3mm，在氣管食管溝處操作分離喉返神經(jīng)時容易燙傷神經(jīng)，從而導致喉返神經(jīng)的麻痹或永久性損傷[8-9]。甲狀旁腺是由3級血管分支供血，又需要從甲狀腺被膜上分離，分離過程中血管損傷或被凝閉較常見，導致術(shù)后甲狀旁腺血供不良或者出現(xiàn)甲狀旁腺休克。有文獻報道，超聲刀術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)分別高出20%及40%[10]。

消融電極是雙極電凝的一種改良，其工作刀頭為鎢絲等不黏材料制作而成，使用時不會出現(xiàn)雙極和組織黏連無法分離而導致出血或影響工作效率[11]。消融電極電凝尖非常精細，鑷尖尖端只有0.6mm，非常適用于甲狀腺背側(cè)精細化解剖，可以緊貼甲狀腺真被膜分離出細小血管及分支；其次，消融電極通過兩極之間放電，電流只作用于兩個鑷尖之間，只對鑷尖之間的組織進行凝閉，對周圍組織的熱損傷較小，尤其是在凝閉喉返神經(jīng)入喉處的細小血管時有效避免了超聲刀產(chǎn)生的熱損傷對喉返神經(jīng)的影響，因此在全程解剖喉返神經(jīng)中可以做到零熱損傷；甲狀旁腺與甲狀腺常緊密相連，解剖保留甲狀旁腺需從甲狀腺后被膜上解離，同時需保證甲狀旁腺供血血管及靜脈回流順暢，應(yīng)用消融電極可以分離保護細小分支血管，熱能不會燙傷導致靜脈受損而影響甲狀旁腺回流導致淤血，從而保證其正常血運。文獻指出，只保證甲狀旁腺的形態(tài)與完整是不夠的，應(yīng)該保證甲狀旁腺的血供，才能完整保護甲狀旁腺的功能，從而有效避免甲狀旁腺功能低下的并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。

甲狀腺手術(shù)中能量器械的應(yīng)用極大地提升了手術(shù)效率，減少了術(shù)中出血，避免了神經(jīng)、血管、甲狀旁腺等損傷，手術(shù)創(chuàng)面干凈、結(jié)構(gòu)清晰，達到了微創(chuàng)的效果。超聲刀由于凝閉效果好，操作方便，臨床應(yīng)用較多[14]；消融電極操作時需要一定的技巧，熟練掌握后，其手術(shù)效果明顯提升[15]。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間接近，術(shù)中出血量相近，分離過程中出血情況較少，需結(jié)扎血管情況為少數(shù)；由于兩組手術(shù)方式、手術(shù)步驟一致，術(shù)中均熟練應(yīng)用能量器械，損傷少，術(shù)后引流量無明顯差別，拔管時間接近，以上結(jié)果說明消融電極可以達到超聲刀一樣的手術(shù)效果。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻報道發(fā)生率為0.3%～9.4%[16]，這與腫瘤的情況、神經(jīng)的行程及操作的精細有關(guān)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組4例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，其中2例伴飲水嗆咳；B組2例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，無伴飲水嗆咳。兩組喉返神經(jīng)損傷的概率為3.22%和1.61%，符合國內(nèi)外文獻報道的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的概率[17]，兩組間喉返神經(jīng)損傷情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明同一組醫(yī)生運用不同的能量器械，對甲狀腺背側(cè)結(jié)構(gòu)進行精細化解剖，術(shù)中出血較少，解剖清晰，為全程解剖出喉返神經(jīng)提供較好的手術(shù)視野，同時規(guī)避能量器械的熱損傷，最大程度避免損傷喉返神經(jīng)。

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)另一常見并發(fā)癥，會導致甲狀旁腺素分泌減少，PTH降低，致血鈣降低，出現(xiàn)手足麻木抽搐、口周麻木等癥狀，嚴重時可引起呼吸肌痙攣。文獻報道甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺的損傷發(fā)生率為2%～53%[18]。本文B組甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于A組，兩組均為暫時性甲狀旁腺功能低下。所有發(fā)生甲狀旁腺損傷的病人均為雙側(cè)甲狀腺全切除及雙側(cè)甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。分析其原因，這兩種術(shù)式均需完全解剖保留所有甲狀旁腺，對于緊貼甲狀腺被膜的甲狀旁腺，應(yīng)用能量器械分離時可能直接損傷甲狀旁腺，尤其是超聲刀刀頭較粗，相對于甲狀旁腺的大小，其工作時產(chǎn)熱易直接損傷甲狀旁腺及細小的血管，致甲狀旁腺血供受損；而應(yīng)用消融電極時，甲狀旁腺損傷發(fā)生率明顯降低，可以更好地分離甲狀旁腺，保護甲狀腺細小血管以保證甲狀旁腺的血供；同時，在中央?yún)^(qū)清掃時，消融電極更加精細，其對組織的分離和甲狀旁腺血供的保護更好，因而術(shù)后出現(xiàn)較嚴重的甲狀旁腺損傷的情況更少。文獻報道，在甲狀腺手術(shù)過程中沿著氣管前和下甲狀旁腺間的解剖間隙分離，使用能量器械，安全性較高，可避免下甲狀旁腺的損傷[19]。本文還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)甲狀旁腺損傷的情況下，超聲刀組的PTH值及血鈣值更低，癥狀更明顯，術(shù)后需要補鈣的量更多，從而導致住院時間及費用更多。

綜上所述，消融電極與超聲刀的手術(shù)效果相近，但消融電極對于甲狀旁腺的保護更具有優(yōu)勢，可以減少術(shù)后甲狀旁腺功能的損傷，操作簡便，值得推廣。