湖北醫(yī)藥學院臨床技能教學培訓中心 張 超 陳 森*

許多實習醫(yī)生在醫(yī)院實習過程中感到無所適從，認為沒有用，和理論知識關聯(lián)不多，甚至很多人放棄實習。而我們從實習帶教老師的反饋意見以及評價中，發(fā)現(xiàn)帶教老師認為醫(yī)學生欠缺臨床經(jīng)驗，遇見問題無法及時處理，或者做出錯誤的處理。從這些角度來看，我們認為“臨床思維”的構(gòu)建和運用是醫(yī)學教育者及其管理者應該重視的問題。

實習醫(yī)學生在實習過程中如何獲得臨床思維能力呢？目前，實習生的學習管理大多掛靠在國內(nèi)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，而醫(yī)院的管理部門大多又將具體的實習學習管理委托給各帶教老師，故而實習生專業(yè)實踐能力在很大程度上受其實踐環(huán)境的影響，醫(yī)生在一種情況下表現(xiàn)為“勝任”，而在另一種情況下則不然。英國研究生醫(yī)學培訓機構(gòu)的一項內(nèi)部研究發(fā)現(xiàn)，一個小組中的“失敗”學員在另一種情況下“信心百倍”。實習醫(yī)生認為，在自己參與和被認可的臨床部門中學到的東西更多。

這些證據(jù)表明，醫(yī)生培訓的環(huán)境可能決定該培訓的有效性，非正式學習、與工作場所其他人互動、監(jiān)督培訓，這些非正式學習可以取得很好的學習效果。良好的監(jiān)督包括監(jiān)督培訓、對良好做法進行建模、觀察臨床經(jīng)歷以及與實習醫(yī)師進行對話。本研究擬從醫(yī)教協(xié)同的視角，觀察實習情境對實習醫(yī)師臨床思維能力的影響，并對這些良好的做法建模，給同行們提供參考。

一、研究過程

（一）研究方法

本研究采用定性方法，對研究對象（帶教老師/實習學生）通過非結(jié)構(gòu)化訪談進行數(shù)據(jù)收集。本研究進行了15次半結(jié)構(gòu)化訪談，每次訪談持續(xù)約45分鐘。

（二）研究對象

選取與我校有密切聯(lián)系的第一附屬醫(yī)院的實習學生作為研究對象，對他們進行抽樣訪談，通過訪談期待參與者能夠提供有關臨床思維發(fā)展的豐富而深入的信息。附屬醫(yī)院中的帶教醫(yī)師也是我們觀察和訪談的對象，這些教師大多至少是3年以上的主治醫(yī)師，是醫(yī)院各部門的青年骨干，具備豐富的臨床經(jīng)驗和帶教經(jīng)驗，定期接受有關監(jiān)督角色的培訓，能提供支持性的學習環(huán)境以及實習醫(yī)師本身的積極反饋。

（三）知情同意

我們的研究征得了實習學生、醫(yī)院實習管理部門、學校實習管理部門以及帶教醫(yī)師的知情同意。對訪談進行數(shù)字記錄，并進行轉(zhuǎn)錄，所有數(shù)據(jù)都將匿名化，并刪除記錄。

（四）數(shù)據(jù)分析

我們根據(jù)前期文獻研究結(jié)果，選取了三個方面作為主題，并設定主題詞進行編碼，在訪談結(jié)束后對數(shù)據(jù)進行了分析、比較和討論，對主題進行的討論和解釋形成了行為（M）以及解釋（V），并通過訪談參與者的“語錄”（P）來說明。

（五）結(jié)果

編碼的采訪分為三個重疊性最高的主題。這些主題包括：在具有教育意識的理念中開展工作、教育者與實習醫(yī)師的溝通以及實習醫(yī)生的軌跡。通過主題訪談，分析內(nèi)容，列出了這些主題相應的行為與解釋，并附錄訪談中教師和學生的“原話”（見下表）。

調(diào)查結(jié)果

教育者對帶教醫(yī)生的培訓程度經(jīng)常進行正式和非正式的互動，促進融洽的合作感。帶教醫(yī)師提供安全的學習環(huán)境。開始/歸納進一步的學習弧量身定制的經(jīng)驗……我們經(jīng)常會在他們的身邊工作，將病人作為一個團隊來照顧，我們會互相學習。（P3）幾乎就像家人一樣。（P4）……他們來找我談論病人時，我請他們說出他們的想法，然后提問。（P5）學生在實習中活動軌跡結(jié)構(gòu)合理的實習安排。培訓醫(yī)師在培訓中應明確角色、責任和期望。多項非正式評估。醫(yī)師和學生保持密切聯(lián)系，做更多的指導。在上崗期間，我們確保他們自身如何在數(shù)小時或數(shù)小時內(nèi)獲得高級幫助……（P6）逐步鼓勵他們，我們會說，你今天可以參與搶救。（P7）

1.具有教育意識的理念

參與本研究的所有成員為當年的教學老總，他們有著豐富的帶教經(jīng)驗，并能夠就實習醫(yī)生的學習情況提供反饋意見。我們與帶教老師保持著聯(lián)系，他們可以提出或者反饋任何關于帶教中的疑慮。同樣，研究人員可以在非正式情況經(jīng)常詢問關于學員的情況，比如“某某怎么樣？幾周前，她遇到了一些困難，現(xiàn)在解決了嗎？”，他們會給出非常誠實的反饋，“這個方法有用了……”（P1）。在正式的科室查房或者病例討論以及學院教學工作會議上定期討論見習醫(yī)師的進步：“我們依次討論每位實習醫(yī)師，并要求帶教老師對實習人員提供反饋，所有醫(yī)師都會討論每位實習人員的工作方式”（P2），“所有帶教醫(yī)師都可以參加，我們定期討論實習者”。

2.實習醫(yī)生與帶教老師的溝通

實習醫(yī)生與帶教老師同一時間工作，有機會近距離與教師接觸，這種類似學徒制的教學模式使他們更容易獲得臨床問題的思考和解決方式。例如，有帶教老師這樣描述他們在急診室的工作，大部分時間都花在與實習醫(yī)生一起工作：“在病房，實習醫(yī)生可以接觸所有級別的醫(yī)師，剛?cè)肼毜尼t(yī)師、主治醫(yī)師以及具備資深臨床經(jīng)驗的高級醫(yī)生。”（P3）這種師生之間的親密關系還有助于培養(yǎng)一種相互學習的氛圍，通過反復的正式和非正式的互動，建立融洽的關系和安全的學習環(huán)境，將實習醫(yī)師視為一個同事會使學生更具主動性（P4）。

這種親密關系還使實習醫(yī)生可以模仿帶教老師的臨床行為過程。教師則定期鼓勵實習醫(yī)生說出他們的思維過程，并對他們的思維過程進行口頭陳述和點評，使實習醫(yī)師的思維過程更加清晰：“因此，他們看到我們這樣做（在入院時從患者那里收集信息），并為工作方式建模，如果出現(xiàn)問題，因為我不知道如何處理X或Y，我說：‘看，這顯然是血液學問題。我們可以去問問相應的專家。’”（P5）

3.實習醫(yī)生的軌跡

在實習醫(yī)生進入臨床科室開始實習之前，醫(yī)院的教學管理部門非常重視階段管理過程。實習前會有相關的培訓，讓實習醫(yī)生與團隊其他成員見面并了解他們在團隊中的角色：“他們上崗前有一個入職培訓計劃，他們從中可以認識到實習中所有不同的人、不同角色，在上崗期間，他們可以接觸患者，并受到嚴格的監(jiān)督與指導……”（P6）在實習過程中，教師定期對實習醫(yī)師的優(yōu)缺點進行多種非正式評估，并對他們在不同情況下需要多少支持做出相應的判斷。

我們通過訪談來描述實習醫(yī)師的軌跡，并進行密切監(jiān)控和非正式評估。在這種情況下，實習醫(yī)生逐漸被允許在實踐中發(fā)展一定的獨立性。許多實習醫(yī)生在訪談時這樣表述：“我非常愿意參加科室的各種討論和搶救，期望能幫點什么忙，做點什么事，最好是和搶救相關的事?！保≒7）

二、討論

本研究強調(diào)在醫(yī)教協(xié)同的視角下，通過教育者和部門的指導與支持，為實習醫(yī)師提供最佳的環(huán)境，以發(fā)展他們的臨床思維能力。醫(yī)學教育的研究有定性和定量兩種方法，在進行醫(yī)學教育研究的同時，很多專家習慣性地偏向使用定量研究。但對于教育本質(zhì)而言，定性與定量同等重要。本研究通過增加關于情境和支持性學習環(huán)境的觀點，擴展了當前的醫(yī)學教育研究方法，契合敘事醫(yī)學，并對其他專業(yè)教育領域有一定借鑒意義。本研究僅搜集了實習醫(yī)師反饋的科室，沒有參加的科室和教師可能會給予不同的意見，有一定局限性。