張瑜慧 衛(wèi)曉靜 景孟娟 李春朋 陳妞 張賢賢

(河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指病情危重且復(fù)雜、病情變化快的患者在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)與運(yùn)送[1-2]。有研究[3]指出：44%的危重患者需院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)以完成檢查或特殊治療，其中約45%的患者有兩次及以上的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)歷。然而由于患者病情危重，影響院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的因素多，危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率可達(dá)到61%[4]，甚至79.5%[5]。接近失誤[6](Near miss)指未造成任何危害的醫(yī)療安全(不良)事件，是傷害發(fā)生前的預(yù)警事件，能夠揭示工作中存在的問題與漏洞[7]，其發(fā)生率為不良事件的3～300倍[8]。接近失誤管理是“防患于未然”的前瞻性安全管理理念的具體實(shí)施，可幫助醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)前瞻、主動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)防范，倡導(dǎo)開展基于接近失誤的風(fēng)險(xiǎn)管理方式。自2019年我院對院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者實(shí)施接近失誤管理，旨在防范危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全隱患，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者作為研究對象。其中，2019年6-7月行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的336例危重癥患者為對照組，2019年8-9月行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者共373例作為觀察組。該研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例(%)

1.2研究方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，由醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士組成轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)物品的準(zhǔn)備、物品性能的評估、患者病情觀察及突發(fā)事件應(yīng)對，護(hù)士負(fù)責(zé)藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)微量泵準(zhǔn)備，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中負(fù)責(zé)生命體征的觀察與護(hù)理。

1.2.2觀察組 成立接近失誤管理小組。小組成員由組長1名(主管護(hù)師，ICU工作11年)，副組長2名(主管護(hù)師1名，ICU工作9年；護(hù)師1名，ICU工作6年)及護(hù)士3名(ICU工作2年，3年，4年各1名)組成。小組成員通過對2019年6-7月轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生的接近失誤事件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，發(fā)現(xiàn)影響危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的主要因素：無轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)用物準(zhǔn)備準(zhǔn)確率低、無明確轉(zhuǎn)運(yùn)流程、培訓(xùn)內(nèi)容單一等。針對以上問題，經(jīng)查閱文獻(xiàn)、小組討論、專家咨詢等步驟，制定改善措施。

1.2.2.1制定分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn) 分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)包括患者病情分級、轉(zhuǎn)運(yùn)人員分級、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備分級。(1)患者病情分級：結(jié)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式[2]，依據(jù)生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、臨床主要問題、預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間6個(gè)指標(biāo)，將轉(zhuǎn)運(yùn)患者分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級三個(gè)級別(見表2)。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)人員分級：依據(jù)病情分級配備不同級別的轉(zhuǎn)運(yùn)人員[9](見表3)。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備分級：根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備發(fā)生故障風(fēng)險(xiǎn)RPN值[10]劃分為高、低兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級。對不同風(fēng)險(xiǎn)級別的設(shè)備行不同的管理。RPN值>125分為高風(fēng)險(xiǎn)級別設(shè)備，主要為有源醫(yī)療設(shè)備及急救藥品。有源醫(yī)療設(shè)備指依靠電能或其他能源發(fā)揮功能的醫(yī)療設(shè)備[11]，包括轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀、脈搏血氧飽和度檢測儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氧氣筒；有源醫(yī)療設(shè)備全部要求性能良好，完好備用；急救藥品為方便管理，與急救物品歸置于同一急救背帶包內(nèi)，使用一次性塑料鎖封閉背包，確保物/藥品齊全；高風(fēng)險(xiǎn)級別設(shè)備要求分區(qū)放置、專人管理、每班交接，核查登記。RPN值≤125分為低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，包括氧氣流量連接表、鼻導(dǎo)管、面罩、濕熱交換器等；要求定點(diǎn)放置、妥善管理。

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)患者病情分級標(biāo)準(zhǔn)

表3 轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備組合 為提高轉(zhuǎn)運(yùn)用物準(zhǔn)備準(zhǔn)確率，方便醫(yī)務(wù)人員成套取用，將轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備根據(jù)患者需求設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備組合圖片裝訂，粘貼于設(shè)備放置處，見表4。

表4 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備組合

1.2.2.3優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程 接近失誤管理小組通過小組討論、專家討論等制定“轉(zhuǎn)運(yùn)核查單”(見圖1)，內(nèi)容包括疾病分級及人員配置、物品及特殊藥品準(zhǔn)備、目的科室、相關(guān)準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中生命體征的觀察、特殊事件登記等。責(zé)任護(hù)士在患者轉(zhuǎn)運(yùn)前填寫轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，根據(jù)患者疾病分級確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員配置及轉(zhuǎn)運(yùn)物品及藥品準(zhǔn)備，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中完成轉(zhuǎn)運(yùn)核查單內(nèi)容填寫。

圖1 轉(zhuǎn)運(yùn)核查單二維碼

1.2.2.4組織轉(zhuǎn)運(yùn)人員管理培訓(xùn) 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)包括分級標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備使用規(guī)范、常見轉(zhuǎn)運(yùn)問題剖析及應(yīng)急預(yù)案、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)等。通過理論授課、情景模擬、視頻播放、個(gè)案討論等多形式進(jìn)行培訓(xùn)，本院醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師每季度授課、演練1次，進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)納入到入科培訓(xùn)中。每次授課結(jié)束進(jìn)行1次理論及情景模擬考核，未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，保證所有轉(zhuǎn)運(yùn)人員均達(dá)標(biāo)。

1.3評價(jià)指標(biāo)與資料收集方法

1.3.1轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備時(shí)間 指轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)接到轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)后，物品準(zhǔn)備開始至結(jié)束的時(shí)間，由轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師使用秒表計(jì)時(shí)。

1.3.2轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 指轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)離開病房至返至病房的時(shí)間。質(zhì)量改善小組通過監(jiān)護(hù)室門口監(jiān)控視頻資料進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

1.3.3接近失誤事件發(fā)生率，包括與病情、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器設(shè)備相關(guān)三方面。接近失誤事件發(fā)生率=(接近失誤事件發(fā)生例數(shù)/轉(zhuǎn)運(yùn)人次數(shù))×100%。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士負(fù)責(zé)“轉(zhuǎn)運(yùn)核查單”的填寫，由護(hù)理組長回收歸檔?！稗D(zhuǎn)運(yùn)核查單”收集了轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的所有特殊事件，質(zhì)量改善小組進(jìn)行每日統(tǒng)計(jì)，從中篩選出接近失誤事件。

2 結(jié)果

2.1兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備時(shí)間比較 見表5。

表5 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備時(shí)間比較 min

2.2兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較 見表6。

表6 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較 min

2.3兩組患者接近失誤事件發(fā)生率比較 見表7。

表7 兩組患者接近失誤事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)通常出現(xiàn)在患者檢查、手術(shù)治療、轉(zhuǎn)至專科病房等情況，由于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中人員、轉(zhuǎn)運(yùn)物品、轉(zhuǎn)運(yùn)流程等多種因素的影響，以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不確定性，使得重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。以往患者安全領(lǐng)域的研究及管理重點(diǎn)往往集中在對患者造成傷害的不良事件，但風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域的研究顯示，在事故或傷害發(fā)生前往往存在著一系列預(yù)警事件，即接近失誤事件，這些事件揭示了工作中存在的問題和漏洞[12]。而通過積極有效的接近失誤管理能夠在患者傷害發(fā)生前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，幫助醫(yī)療工作者實(shí)施前瞻性、主動(dòng)性的風(fēng)險(xiǎn)防范若，避免事故或傷害的真正發(fā)生。本研究將接近失誤管理應(yīng)用于危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，能夠通過前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)防范，制定針對性改進(jìn)措施，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.1接近失誤管理節(jié)約了危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指將病情相對平穩(wěn)的危重癥患者迅速轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的科室接受后續(xù)的對癥治療，是挽救患者生命的重要舉措[13]。但由于急危重癥患者患者存在病情復(fù)雜、變化迅速等特點(diǎn)，合并轉(zhuǎn)運(yùn)過程中耗時(shí)長、搶救環(huán)境及設(shè)備不足等使危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)增加[14]，嚴(yán)重威脅急危重癥患者的生命安全[15-16]。因此，有效減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、保障患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全、降低不良事件的發(fā)生已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)的重要議題。而接近失誤管理能夠在患者傷害發(fā)生前對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，可幫助醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)前瞻、主動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)防范，從而成為保障患者安全的管理方式[17]。將接近失誤管理納入風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)是患者安全管理的發(fā)展趨勢，但關(guān)于危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全的影響效果報(bào)道尚少。本研究將接近失誤管理應(yīng)用于危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，通過轉(zhuǎn)運(yùn)核查單對轉(zhuǎn)運(yùn)物品、轉(zhuǎn)運(yùn)人員的有效管理及對患者病情的把控，縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備時(shí)間，減少物品遺漏，同時(shí)排除人員、設(shè)備等外在因素對患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全的影響，有效提高了轉(zhuǎn)運(yùn)效率。本次研究結(jié)果說明，接近失誤管理能夠通過縮短轉(zhuǎn)運(yùn)物品的準(zhǔn)備時(shí)間和保證適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，從而降低危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

3.2接近失誤管理降低了危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)失誤發(fā)生率 本研究中，觀察組接近失誤事件發(fā)生率(2.68%)明顯低于對照組(14.59%)。接近失誤事件雖然未對患者造成任何傷害，但其揭示了工作中存在的問題和漏洞，對接近失誤事件的分析解決，能避免進(jìn)一步不良事件的發(fā)生[12]。相關(guān)研究[18]顯示，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后密切觀察患者病情變化，保證充足的人力資源、適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及較好的轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)能夠有效改善院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生率。與本研究中的接近失誤管理服務(wù)包的內(nèi)容設(shè)置具有異曲同工之處，如小組成員在轉(zhuǎn)運(yùn)前建立分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)，快速、準(zhǔn)確評估患者病情，并按照疾病分級配備組建轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，使轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的轉(zhuǎn)運(yùn)人員數(shù)量和結(jié)構(gòu)更加合理、有序[19]，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)人員的應(yīng)對力，從而避免接近失誤事件發(fā)生[20]。本研究結(jié)果也進(jìn)一步說明了接近失誤管理是降低危重者患者轉(zhuǎn)運(yùn)失誤發(fā)生率的重要舉措。但相關(guān)研究[21]表明，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)感知并認(rèn)識(shí)接近失誤的危害是進(jìn)行接近失誤管理的重要前提。因此，建議醫(yī)院管理者能夠通過多種培訓(xùn)方式統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員對于接近失誤的認(rèn)識(shí)，從而幫助其自發(fā)將接近失誤管理落實(shí)到工作當(dāng)中，切實(shí)降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，保障危重癥患者的安全。

綜上所述，本研究通過實(shí)施集分級轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備組合套裝、“轉(zhuǎn)運(yùn)核查單”、轉(zhuǎn)運(yùn)人員管理培訓(xùn)為一體的接近失誤管理服務(wù)包對進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者進(jìn)行干預(yù)，節(jié)約了危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，降低了危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)失誤發(fā)生率。提示護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到接近失誤管理對需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者安全的重要性?？赏ㄟ^統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員對接近失誤的認(rèn)識(shí)、將接近失誤管理落實(shí)到危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)中，從而降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中接近失誤事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全質(zhì)量。