黃艷林 陳韻芳 倪崴蓮 陳娜 向洋 劉鴻梅

(天津市第三中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300170)

ICU過(guò)渡期是指危重癥患者擬轉(zhuǎn)出ICU至轉(zhuǎn)入普通病房后1～3 d，包括轉(zhuǎn)出前、中、后3個(gè)階段[1]，在此期間常因轉(zhuǎn)科決策不當(dāng)、醫(yī)護(hù)患溝通協(xié)作障礙以及ICU后綜合征等問(wèn)題引發(fā)患者安全事件，增加重返ICU率[2]。ICU過(guò)渡期護(hù)理是在ICU過(guò)渡期全程提供的一系列照護(hù)手段，強(qiáng)調(diào)護(hù)理協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，與慢性疾病患者出院延續(xù)護(hù)理相比，更注重安全風(fēng)險(xiǎn)與心理護(hù)理[1-2]。系統(tǒng)的ICU過(guò)渡期護(hù)理可有效降低重返ICU率、促進(jìn)患者身心康復(fù)[3-4]。早在2005年，Chaboyer等[5]提出了ICU過(guò)渡期護(hù)理模式雛形，隨后逐步重視并發(fā)展ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士以規(guī)范過(guò)渡期護(hù)理工作[6]。我國(guó)ICU過(guò)渡期護(hù)理研究起步較晚，工作內(nèi)容與流程存在地域與文化差異，尚未形成體系，現(xiàn)有研究成果難以臨床推廣。加強(qiáng)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化工作可促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐統(tǒng)一、規(guī)范、安全、有效，目前仍是我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急[7]。本研究擬構(gòu)建一套針對(duì)ICU過(guò)渡期的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，以規(guī)范和完善我國(guó)ICU過(guò)渡期護(hù)理臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)危重癥患者由ICU至普通病房安全、高效過(guò)渡。

1 資料與方法

1.1初始方案構(gòu)建

1.1.1方案概念框架構(gòu)建 本研究以Ha?ggstr?m等[8]的ICU過(guò)渡期護(hù)理理論為依據(jù)，該理論認(rèn)為，護(hù)理人員應(yīng)在準(zhǔn)確評(píng)估患者需要前提下，通過(guò)制定個(gè)體化轉(zhuǎn)出護(hù)理計(jì)劃，從輔助活動(dòng)(與患者日常生活密切相關(guān)能力的鍛煉)、心理支持以及信息支持3個(gè)核心層面履行護(hù)理職責(zé)。該理論充分肯定鼓勵(lì)患者積極參與轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備的意義，強(qiáng)調(diào)通過(guò)強(qiáng)化的、可協(xié)調(diào)的、以患者為中心的護(hù)理促進(jìn)ICU過(guò)渡期患者的身心健康。隨后，Ha?ggstr?m等[9]繼續(xù)提出ICU過(guò)渡期安全-支持-合作模式，強(qiáng)調(diào)患者在轉(zhuǎn)出前、中、后全程安全護(hù)理，注重患者心理支持，并建議加強(qiáng)不同科室人員溝通協(xié)作，以促進(jìn)身心康復(fù)。本研究在上述理論指導(dǎo)下，基于ICU安全-支持-合作過(guò)渡期護(hù)理模式構(gòu)建了ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案概念框架，見(jiàn)圖1。

圖1 ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案概念框架

1.1.2方案內(nèi)容確立 成立ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案構(gòu)建項(xiàng)目小組，基于Stetler證據(jù)應(yīng)用模式，踐行準(zhǔn)備、確認(rèn)、決策3個(gè)步驟[10-11]，結(jié)合現(xiàn)行ICU過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建方案。

1.1.2.1準(zhǔn)備：識(shí)別現(xiàn)存問(wèn)題 由2名研究者與2名呼吸治療師進(jìn)行為期2個(gè)月的臨床觀察，結(jié)合ICU過(guò)渡期患者的半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，總結(jié)出目前ICU過(guò)渡期護(hù)理中實(shí)際存在的4個(gè)首優(yōu)問(wèn)題，見(jiàn)表1。

1.1.2.2確認(rèn)：整合現(xiàn)有證據(jù) 整合目前的定性研究、定量研究以及臨床指南證據(jù)。以“transitional care/transition/transfer/discharge/continuity/follow-up/outreach，ICU/intensive care unit/critical care”為英文檢索詞，以“延續(xù)護(hù)理/過(guò)渡護(hù)理/過(guò)渡期/轉(zhuǎn)科/隨訪，危重癥/ICU/重癥護(hù)理/危重病”為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索Cochrane圖書(shū)館(CENTRAL)、PubMed、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)ICU 過(guò)渡期護(hù)理的文獻(xiàn)。由2名研究人員對(duì)證據(jù)進(jìn)行獨(dú)立篩選，并按以上提出的4個(gè)首優(yōu)問(wèn)題提取相關(guān)證據(jù)。由方案構(gòu)建小組成員組織會(huì)議論證，對(duì)收集的證據(jù)進(jìn)行討論，保留對(duì)臨床具有正向意義且可行性較強(qiáng)的證據(jù)。

1.1.2.3決策：比較評(píng)價(jià)與決策制定 經(jīng)3次小組討論，總結(jié)現(xiàn)行ICU過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)流程與內(nèi)容，并基于上述概念框架，將目前臨床實(shí)際與整合的證據(jù)進(jìn)行比對(duì)，調(diào)整完善現(xiàn)有過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，形成ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案初稿，共包括4個(gè)一級(jí)條目、15個(gè)二級(jí)條目、47個(gè)三級(jí)條目。

1.2專(zhuān)家函詢(xún) 邀請(qǐng)?zhí)旖蚴袃?nèi)13名專(zhuān)家進(jìn)行方案函詢(xún)。其中危重癥領(lǐng)域臨床醫(yī)護(hù)人員8人(包括綜合ICU 4人、普通外科和普通呼吸科二級(jí)ICU各2人)，危重癥護(hù)理管理者3人，心理學(xué)和量表編制方向?qū)＜?名。專(zhuān)家平均年齡(37.00±7.33)歲；工作年限(18.24±6.15)年；碩士學(xué)歷8名，博士學(xué)歷1名；副高及以上職稱(chēng)7名。具體信息見(jiàn)表2。采用Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行2輪評(píng)價(jià)。針對(duì)一級(jí)與二級(jí)條目，函詢(xún)問(wèn)卷從合理性上進(jìn)行Likert 5級(jí)評(píng)分；三級(jí)條目從重要性和可行性?xún)煞矫孢M(jìn)行評(píng)分。

表2 函詢(xún)專(zhuān)家一般資料

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述專(zhuān)家一般資料。計(jì)算各條目均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)(Coefficient of variation，CV)。采用專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)專(zhuān)家函詢(xún)可靠性和代表性。積極系數(shù)以問(wèn)卷回收率表示，權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)(Cr值等于熟悉程度系數(shù)與判斷依據(jù)系數(shù)的算術(shù)平均值)表示，意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度以Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)表示。取賦值均數(shù)≥3.5且變異系數(shù)均≤0.25的條目，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)及臨床實(shí)際情況新增、修改和取舍條目。

2 結(jié)果

2.1專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究實(shí)施2輪專(zhuān)家函詢(xún)，發(fā)放涵詢(xún)問(wèn)卷13份，回收率分別為92.31%和100%，有效率均為100%；Cr值分別為0.792和0.785；Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩輪函詢(xún)專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2方案內(nèi)容 函詢(xún)共7名專(zhuān)家提出建設(shè)性意見(jiàn)，共計(jì)13條，經(jīng)總結(jié)后對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整。增加一級(jí)條目“適用場(chǎng)所”，調(diào)整“目標(biāo)人群”“使用人群”以及“護(hù)理內(nèi)容”中共計(jì)7個(gè)條目表述；細(xì)化了自護(hù)能力培養(yǎng)內(nèi)容；對(duì)回顧ICU經(jīng)歷增加了限制條件，即在患者及家屬允許且患者情緒穩(wěn)定情況下方可協(xié)助患者回顧ICU 經(jīng)歷；“為患者和家屬提供提前參觀目標(biāo)病房機(jī)會(huì)”及“ 目標(biāo)科室工作人員實(shí)施轉(zhuǎn)科前訪視”兩條目受醫(yī)院及科室人力資源限制較大，建議可依臨床具體情況酌情實(shí)施，本研究予以刪除(可行性上賦值均數(shù)<3.5)。方案終稿共包括5個(gè)領(lǐng)域，即適用場(chǎng)所、目標(biāo)人群、使用人群、護(hù)理時(shí)限和護(hù)理內(nèi)容，其中護(hù)理時(shí)限分為轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后3個(gè)階段，每個(gè)階段均從安全、支持、合作3個(gè)方面設(shè)置具體護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，共計(jì)5個(gè)一級(jí)條目，15個(gè)二級(jí)條目和45個(gè)三級(jí)條目，各條目賦值均數(shù)為3.77～5.00，變異系數(shù)均小于0.25。對(duì)方案條目重新編碼，見(jiàn)表4和表5。

表4 ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案一、二級(jí)條目情況 分

續(xù)表4 ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案一、二級(jí)條目情況 分

表5 ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案三級(jí)條目情況 分

續(xù)表5 ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案三級(jí)條目情況 分

3 討論

3.1ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案的科學(xué)性與適用性分析 本研究以“安全-支持-合作”模式為依托，根據(jù)Stetler證據(jù)應(yīng)用模式，從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，運(yùn)用循證方法提取證據(jù)，對(duì)ICU過(guò)渡期轉(zhuǎn)出前、中、后3個(gè)階段護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，構(gòu)建了全方位、全流程的ICU過(guò)渡期護(hù)理方案。方案經(jīng)2輪專(zhuān)家函詢(xún)，對(duì)條目進(jìn)行篩選與修改。函詢(xún)階段邀請(qǐng)的13名專(zhuān)家工作年限均在8年以上，職稱(chēng)均為中級(jí)及以上，2輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均>0.75，表明方案權(quán)威性較高；函詢(xún)量表回收率均在90%以上，應(yīng)答率100%，表明專(zhuān)家積極性較高。

本方案內(nèi)容按照轉(zhuǎn)出前、中、后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)呈現(xiàn)，各維度安排也依一定時(shí)間順序排列，服務(wù)內(nèi)容描述較為清晰明確。此外，方案將患者安全、心理與技術(shù)支持、溝通與協(xié)作的內(nèi)容、方式、時(shí)間等都做了較為詳細(xì)描述。實(shí)踐者參照方案可有條理地安排過(guò)渡期護(hù)理工作，適用性較強(qiáng)。

3.2ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案的臨床意義與效益分析 ICU過(guò)渡期護(hù)理工作復(fù)雜，涉及病種繁多，現(xiàn)有研究提及的過(guò)渡期護(hù)理模式并不能充分囊括該特殊時(shí)期的護(hù)理內(nèi)容[12]。伴隨對(duì)ICU過(guò)渡期患者需求的不斷認(rèn)識(shí)，ICU過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容也在不斷完善。ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士是ICU過(guò)渡期護(hù)理發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，其角色職能不斷明確并擴(kuò)大，主要包括高級(jí)護(hù)理實(shí)踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持、研究與質(zhì)量控制4個(gè)方面[13]。4個(gè)方面內(nèi)容隨患者身心狀態(tài)不同而有所差異，且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)與研究團(tuán)隊(duì)，其涵蓋的護(hù)理內(nèi)容也不盡相同。對(duì)于ICU過(guò)渡期干預(yù)，英國(guó)在推動(dòng)相關(guān)工作中投入巨大，目前尚處研究階段，并無(wú)國(guó)家層面的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[14]。美國(guó)印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2015年建立了重癥護(hù)理康復(fù)中心，引起了美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所對(duì)危重癥患者轉(zhuǎn)出后護(hù)理相關(guān)工作的高度重視[15]。

本研究構(gòu)建方案順應(yīng)我國(guó)危重癥護(hù)理領(lǐng)域規(guī)范化發(fā)展需要，有利于危重癥患者ICU過(guò)渡期護(hù)理工作開(kāi)展以及最佳護(hù)理實(shí)踐推廣。方案強(qiáng)調(diào)身體與心理雙重康復(fù)，是對(duì)以人為本整體人理念的有力詮釋?zhuān)磺曳桨笇CU后護(hù)理作為ICU工作一部分，在維持護(hù)理連續(xù)性、保證患者安全上具有重要意義。

3.3ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案的局限性 本方案制定過(guò)程參考當(dāng)下ICU過(guò)渡期護(hù)理相關(guān)研究證據(jù)，對(duì)具有積極正向作用的證據(jù)進(jìn)行整合與總結(jié)。目前，ICU過(guò)渡期護(hù)理研究尚未成熟，相關(guān)高質(zhì)量文章較少。因此，本方案參考證據(jù)質(zhì)量總體偏低。此外，方案制定是基于臨床實(shí)際問(wèn)題，受條件限制，本研究?jī)H在單中心實(shí)施了2個(gè)月臨床觀察，總結(jié)了11個(gè)ICU過(guò)渡期存在的臨床護(hù)理問(wèn)題，提取了4個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同、南北地域差異以及季節(jié)變遷等影響，本研究提取的首優(yōu)問(wèn)題尚不能確保覆蓋ICU過(guò)渡期所有內(nèi)容。因此，方案在在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用性需進(jìn)一步探討。

綜上，本研究構(gòu)建的ICU過(guò)渡期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案兼具科學(xué)性和適用性。方案強(qiáng)調(diào)危重癥患者轉(zhuǎn)出ICU前、中、后全程服務(wù)的重要性，倡導(dǎo)以人為本的整體人理念，對(duì)危重癥患者的身心雙重康復(fù)具有重要意義，可在臨床推廣應(yīng)用。