趙丹 楊艷 楊林寧

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；3.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

源自班杜拉社會認(rèn)知理論的自我效能感[1](Self-Efficacy，SE)作為一種中介變量或結(jié)局指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于慢性病自我管理和自我照護(hù)中。相應(yīng)的慢性病自我效能感評估工具種類豐富，但有研究[2-3]表明，現(xiàn)有工具質(zhì)量參差不齊且不具可比性，導(dǎo)致系統(tǒng)評價結(jié)果難以整合，同類研究無法比較，這給評估工具的選擇及相關(guān)研究的開展帶來一定障礙。隨著患者報告結(jié)局(Patient reported outcomes，PROs)理念的推廣與實踐，具有可比性、標(biāo)準(zhǔn)化的患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)[4](Patient reported outcome measurement system，PROMIS)成為國內(nèi)外關(guān)注的焦點。其中屬于PROMIS心理健康領(lǐng)域的、用于評估成人慢性病管理自我效能感的普適性工具“PROMIS慢性病管理自我效能感量表”(PROMIS self-efficacy for managing chronic disease，PROMIS-SE)具有良好的信效度，量表共包括情緒管理、日常活動管理、服藥與治療管理、社會互動管理及癥狀管理5個分量表共137個條目，目前暫無中文版[5]。認(rèn)知性訪談(Cognitive interviewing, CI)[6]是一種借助質(zhì)性訪談方式，在量表/問卷的研制、修訂或調(diào)試過程中，檢驗受訪者對條目的理解、思考及應(yīng)答，發(fā)現(xiàn)條目問題并進(jìn)行修訂的方法。其主要目的在于提升問卷/量表質(zhì)量，提高條目與測量屬性的契合程度。本研究在采用FACIT翻譯方法完成量表翻譯后，應(yīng)用認(rèn)知性訪談法檢驗?zāi)繕?biāo)人群對PROMIS-SE條目內(nèi)容的理解程度，進(jìn)而根據(jù)受訪者反饋，對條目進(jìn)行修訂，以期促進(jìn)中英文量表在概念、語言及語義上的一致性。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年6-8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院住院慢性病患者作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有確切診斷的慢性病患者。(2)年齡18～75歲。(3)有清晰的認(rèn)知，具備完全的行為能力，能獨立完成問卷。(4)自愿參加并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)急性并發(fā)癥患者。(2)因合并癥或并發(fā)癥或引起的視力障礙、臟器功能衰竭晚期等身體活動受限患者。

1.2樣本量 根據(jù)PROMIS數(shù)據(jù)管理中心實施認(rèn)知性訪談的要求，每個條目至少需要5名受訪者，每名受訪者接受的訪談條目數(shù)至多30～35個[7]。本研究PROMIS-SE的5個分量表中最多條目數(shù)為35個，因此在第一輪認(rèn)知性訪談選擇納入25名受訪者。此外，由于認(rèn)知性訪談資料飽和并非絕對飽和而是相對飽和，即主要問題得到解決后訪談就可停止[6]。因此，根據(jù)第1輪訪談結(jié)果及資料飽和情況決定是否進(jìn)行第2輪訪談，第2輪訪談一般要求至少選取3～5名。因此本研究納入樣本量為30名。

1.3研究方法

1.3.1訪談前準(zhǔn)備 首先在患者報告結(jié)局國際聯(lián)盟中國中心(PNC-China)授權(quán)下根據(jù)PROMIS數(shù)據(jù)管理中心要求，使用國際標(biāo)準(zhǔn)的慢性病治療功能評價(Functional assessment of chronic illness therapy，F(xiàn)ACIT)[8]翻譯方法翻譯PROMIS-SE的5個分量表，具體步驟包括了前譯、調(diào)和、回譯、回憶版與原版比較、專家審核校對及專家意見整理，形成翻譯初稿，并經(jīng)由PROMIS數(shù)據(jù)管理中心質(zhì)量審核。翻譯團(tuán)隊成員共10人，包括前譯者4人，調(diào)和者1人，回譯者1人，審核評價者3人，語言協(xié)調(diào)者1人。學(xué)歷：本科1人，碩士6人，博士3人。其中前譯者有良好的英語基礎(chǔ)且從事慢性病相關(guān)領(lǐng)域研究，調(diào)和者母語為中文且英文使用熟練，回譯者母語為英文，中文使用熟練且具有醫(yī)學(xué)背景，審核評價者為具有醫(yī)療或護(hù)理背景的專家，語言協(xié)調(diào)者從事英語語言教學(xué)。最終形成的漢化版初測量表共137個條目，其中情緒管理自我效能感(Self-efficacy for managing emotions，SEMEM)27條目、日常活動管理自我效能感(Self-efficacy for managing daily activities,SEMDA)35條目、服藥與治療管理自我效能感(Self efficacy for managing medications and treatments,SEMM)26條目、社會互動管理自我效能感(Self-efficacy for managing social interactions,SEMSS)23條目及癥狀管理自我效能感(Self-efficacy for managing symptoms,SEMSX)28條目。

1.3.2訪談方法 認(rèn)知性訪談的實施方法[6]包括：出聲思維(Think aloud)、口頭探查(Verbal probing)、小短文(Vignettes)、卡片分類(Card sorts)及田野探查(Field based probed)。其中以出聲思維和口頭探查最為常見，出聲思維要求受試者口頭匯報，主動呈現(xiàn)思維過程及相關(guān)信息；口頭探查則是通過訪談?wù)咛釂?、受試者回答的方式，被動獲取受試者思維過程及相關(guān)信息[9]。兩者各有優(yōu)劣，出聲思維較少受到訪談?wù)叩挠绊?，對訪談?wù)咭筝^低，但對受訪者要求較高，需事先培訓(xùn)，受訪者會產(chǎn)生抗拒且加重受訪者負(fù)擔(dān)；口頭探查訪談?wù)哒贾鲗?dǎo)地位，能夠控制訪談節(jié)奏，提高訪談效率，但整個過程不自然，與出聲思維相比人為干預(yù)的成分較多。為獲取更多有效信息，并且出于不增加受試者負(fù)擔(dān)的考量，本研究選用口頭探查的方法，為減少口頭探查可能帶來的“不自然”偏倚，訪談過程中受試者可出于自愿同時進(jìn)行出聲思維?？陬^探查又包括實時性探查(Current verbal probing)和回溯性探查(Retrospective verbal probing)，其中，回溯性探查適用于患者自我報告工具的探查[10]。因此,本研究選擇使用回溯性探查的方式，即受試者先對量表進(jìn)行作答，作答完畢再由訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱進(jìn)行提問。

1.3.3資料收集 訪談?wù)呓邮苓^質(zhì)性研究及認(rèn)知性訪談研究方法的相關(guān)培訓(xùn)。根據(jù)訪談目的、Gordon B Willis認(rèn)知性訪談理論及文獻(xiàn)回顧形成訪談提綱后，經(jīng)研究團(tuán)隊小組討論，進(jìn)行1～2次預(yù)訪談，修訂形成最終版訪談提綱，見表1。訪談在征得受訪者同意并簽署知情同意書后進(jìn)行。訪談?wù)卟捎没厮菪蕴讲榈姆绞?，首先向受訪者詳細(xì)介紹訪談目的，并要求其對量表進(jìn)行初步作答，為避免作答過程受到干擾，作答前告知受訪者用三角或圓點對困惑條目進(jìn)行標(biāo)注，初步作答完畢，訪談?wù)甙丛L談提綱開始訪談。訪談過程中記錄訪談筆記并全程錄音，以保證資料搜集的完整性，時間控制在30～45 min。

表1 PROMIS-SE認(rèn)知性訪談提綱

1.3.4資料分析 訪談結(jié)束及時整理訪談筆記，借助錄音補(bǔ)充筆記內(nèi)容后形成文本。使用問題評估系統(tǒng)(Question appraisal system，QAS-99)[11]對文本資料進(jìn)行編碼。QAS-99將量表條目編制過程可能導(dǎo)致的問題歸為閱讀、指導(dǎo)語、澄清、假設(shè)、知識/記憶、敏感性/偏見、選項及其他8大類。其中“閱讀”針對他評量表，“指導(dǎo)語”針對量表整體內(nèi)容而非受訪者對具體條目的理解，因此不對以上兩類進(jìn)行分析。所有資料編碼采用雙人編碼，不一致時由第三方介入共同討論確定。QAS-99條目分類及含義，見表2。

表2 QAS-99問題評估系統(tǒng)分類及含義

2 結(jié)果

2.1受訪者一般資料 見表3

表3 受訪者一般資料(n=30)

2.2第1輪認(rèn)知性訪談結(jié)果 第1輪共訪談25名受訪者、137個條目，平均訪談時間30～40 min，訪談資料雙人編碼后產(chǎn)生37個問題條目，結(jié)果顯示條目大部分問題集中在“澄清”一類中，一小部分問題歸類在“知識/記憶”和“其他”中，條目問題編碼結(jié)果，見表4。

表4 第1輪認(rèn)知性訪談條目問題編碼結(jié)果分類

2.2.1澄清 亞組中61.76%的條目與“3a措辭”有關(guān)，44.12%的條目與“3c 模糊”有關(guān)。其中以“3a措辭”為編碼點的條目受訪者均能理解，但語言拗口、不自然，如SEMEM-Q1“我能避免讓焦慮擊垮我”受訪者表示“能避免”和“擊垮”都具有否定含義，雙重反向的表達(dá)方式在應(yīng)答過程中增加了反應(yīng)時間。條目含義并不存在理解障礙，只是語言表達(dá)造成了應(yīng)答困難。以“3c 模糊”為編碼點的條目主要問題在于條目釋義不清，一個問題存在兩種或多種解釋，如SEMDA-Q17“我能爬一層樓梯(有或沒有扶手的情況下)”，受訪者答題時指出，有扶手和沒有扶手，是兩種不同的狀態(tài)，可以理解為有扶手的情況下，我能爬一層樓梯，或者沒有扶手的情況下，我能爬一層樓梯，再或者不管有沒有扶手，我都能爬一層樓梯。此外，跨文化情景下條目翻譯需保證條目內(nèi)容或表達(dá)在兩種情景下的等價性。因此，因中英文語言文化差異導(dǎo)致的釋義不清也歸類到“3c模糊”之中，如SEMDA-Q32我能為自己做飯(例如：自己計劃并做全餐)中的“全餐(Full meal)”屬于國外語境下的表達(dá)。除上述問題，常用術(shù)語(Common terms)使用不當(dāng)也是導(dǎo)致模糊的原因之一，如SEMSS-Q14“我能和某人談?wù)撐业慕】祮栴}”中的“某人”一詞是指代所有人，還是特指某個人或某類人，不同的受訪者存在不同的理解。指代對象不同會導(dǎo)致受訪者選項選擇相應(yīng)改變，也就是說，在結(jié)合具體條目進(jìn)行作答時，選項對應(yīng)“我完全不自信到我非常自信”5個自信程度，如果理解為所有人的話，多數(shù)受訪者認(rèn)為不可能跟所有人談?wù)撟约旱慕】祮栴}，選項對應(yīng)的信心程度會有所降低，如果“某人”是特定指代親人朋友，則選項對應(yīng)的信心程度也會增加。

2.2.2知識/記憶 亞組對應(yīng)“5a知識”，即條目內(nèi)容超出受訪者認(rèn)知范圍而導(dǎo)致答案不確定。如SEMEM-Q1“我能避免讓焦慮擊垮我”中“焦慮”一詞，有受訪者表示并不清楚“焦慮”的含義，無法將自身的某種情緒或狀態(tài)與焦慮所對應(yīng)。

2.2.3其他 “其他”類目中的主要問題在于受訪者無從選擇，如SEMDA-Q26“我能用電話進(jìn)行預(yù)約安排”、SEMSS-Q1“我能定期參與社區(qū)或宗教活動”，對應(yīng)選項為自信程度，受訪者表示并不進(jìn)行預(yù)約安排或從不參加社區(qū)或宗教活動，就無法對選項進(jìn)行選擇。

2.3條目修訂及第2輪訪談結(jié)果 根據(jù)第1輪認(rèn)知性訪談結(jié)果，召開專家小組會議，對問題條目進(jìn)行修訂，修訂內(nèi)容包括對語言表達(dá)的調(diào)整、對歧義或多重釋義條目的修正、對條目文化的調(diào)試及對無從選擇條目的修訂，主要條目編碼及修訂結(jié)果,見表5。

修訂后的條目繼續(xù)進(jìn)行第2輪訪談，共納入5名受訪者，根據(jù)反饋結(jié)果，盡管有受訪者在訪談中針對個別條目提出了建議，但是所有條目在理解程度、語義對等、文化對等上均不存在問題。由于認(rèn)知性訪談是一個可以無限循環(huán)的過程，每一輪訪談都會產(chǎn)生新的問題，資料的飽和是“相對飽和”而非“絕對飽和”，當(dāng)主要問題得到解決，訪談即可停止。因此，基于上述結(jié)論，中文版PROMIS慢性病管理自我效能感量表修訂完成。

表5 主要條目認(rèn)知性訪談編碼及條目修訂結(jié)果

續(xù)表5 主要條目認(rèn)知性訪談編碼及條目修訂結(jié)果

3 討論

3.1QAS-99問題評估系統(tǒng)可用于識別條目問題及訪談資料編碼 由于語言文化差異的存在，漢化后的量表條目在詞語表達(dá)、語言邏輯、設(shè)問方式、選項設(shè)定方面存在一定問題，QAS-99為量表條目提供了一整套系統(tǒng)化的評估清單，“澄清”“假設(shè)”“知識/記憶”“選項”等評估類目也與認(rèn)知理論模型契合，能夠有效識別條目可能出現(xiàn)的常見錯誤，提高訪談資料的分析效率。本研究使用QAS-99編碼后結(jié)果顯示，條目問題主要集中在“澄清”一類，與Kerfeld[12]和Christopher等[13]的結(jié)論一致。這是由于原量表在開發(fā)過程中嚴(yán)格遵循量表研發(fā)流程，初始條目研制過程中也采用了認(rèn)知性訪談法修訂條目，因此諸如“4假設(shè)”“6敏感性/偏倚”等問題相應(yīng)地較為少見。同時，在編碼過程中，條目與問題并非一一對應(yīng)的關(guān)系，一個條目可能存在多種問題。本研究中最常見的情況是條目同時存在“3a措辭”及“3c模糊”的問題，也就是說條目除措辭欠妥外，還存在釋義不清。因此，在使用QAS-99進(jìn)行編碼時，需根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用。

3.2認(rèn)知性訪談能從受訪者角度出發(fā)彌補(bǔ)專業(yè)人員在漢化中可能存在的偏倚 Gordon B Wills[6]認(rèn)為，響應(yīng)誤差(Response error)是影響問卷調(diào)查效果的主要障礙，這一障礙的原因在于問卷設(shè)計者通常會高估受試者對所要調(diào)查內(nèi)容的理解能力；同時，調(diào)查問卷不同于一問一答式的對話，互動成分較少，尤其自我報告性質(zhì)的量表/問卷在應(yīng)答環(huán)節(jié)中沒有提問的存在，這可能導(dǎo)致問卷設(shè)計者與受試者對條目內(nèi)容理解的不一致性。本研究通過兩輪認(rèn)知性訪談，探測受訪者對條目認(rèn)知過程，了解受訪者對條目的理解程度，最終將其反饋意見納入條目修訂，彌補(bǔ)了專業(yè)人員在條目漢化中的偏倚，同時也將傾聽患者聲音的理念納入考量，遵從了患者報告結(jié)局的理念。

4 小結(jié)

認(rèn)知性訪談作為一種前測方法，能夠在條目正式調(diào)查之前編寫腳本進(jìn)行預(yù)演，預(yù)先充分考慮并解決可能出現(xiàn)的問題，通過質(zhì)性訪談的形式，在進(jìn)行量性大樣本信效度檢驗之前，對問卷條目質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，以保證后續(xù)測量學(xué)檢驗質(zhì)量，最終實現(xiàn)測量結(jié)果與測量屬性的契合，適用于患者報告結(jié)局相關(guān)測量工具的研制與漢化。