葛樹敏，國仁秀，方敏

（1.中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 放療科，安徽 合肥230000；2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 消化腫瘤內(nèi)科，北京100142）

安寧療護(hù)是以臨終患者和家屬為中心，多學(xué)科協(xié)作對疼痛等癥狀進(jìn)行控制，進(jìn)行心理、精神及社會(huì)支持[1]。筆者運(yùn)用安寧療護(hù)的理念，采用心理痛苦溫度計(jì)和房樹人測驗(yàn)的方法，評估患者心理，了解困擾患者的問題；采取正確的護(hù)理方法緩解或減輕患者的軀體痛苦癥狀（疼痛、呼吸困難、骨髓抑制、營養(yǎng)不良）；通過溝通化解患者和家屬內(nèi)心的顧慮，用互聯(lián)網(wǎng)的方式進(jìn)行了有效的居家護(hù)理。最終，幫助患者安詳?shù)刈咄炅松淖詈笠怀?；讓患者家屬找到了社?huì)支持的溫暖和理解，用心地陪伴患者走過了最后寶貴的時(shí)光，現(xiàn)報(bào)道護(hù)理措施體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，48歲，男性，2018年8月，經(jīng)頭顱磁共振確診鼻咽癌，TPF方案化療2周期后予以奈達(dá)鉑同步放化療。2019年2月，因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起面頸部淋巴水腫入院，入院時(shí)主訴頭頸部脹痛、呼吸困難、吞咽固體食物困難、聲音嘶啞伴說話疼痛。

1.2 護(hù)理評估 查體：患者意識(shí)清楚、痛苦面容，雙側(cè)頸部可觸及各一腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬固定，面頸部重度水腫。社會(huì)支持：患者患病前職業(yè)為木匠，育有一兒一女，兒子18歲本科在讀,女兒已婚一子1歲?；颊吲c年邁父母同住，妻子為主要照顧者。心理痛苦：心理痛苦溫度計(jì)評分6分，主要困擾癥狀包括疼痛、呼吸、進(jìn)食的生理問題和害怕、悲傷的情緒問題。疼痛數(shù)字評分為4分，每日爆發(fā)痛3次；Borg呼吸困難評分7分。該患者既往聲音洪亮、性格急躁、愛發(fā)脾氣。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后擬行化療縮小腫塊，因血常規(guī)提示白細(xì)胞3.0×109/L，白蛋白29 g/L，暫?？鼓[瘤治療計(jì)劃，入院第2天夜間突發(fā)窒息感，五官科急會(huì)診予氣管切開。疾病進(jìn)入終末期，醫(yī)囑止痛、升白細(xì)胞、脫水利尿、營養(yǎng)等對癥支持治療。住院后第6天意識(shí)清楚，情緒穩(wěn)定，疼痛數(shù)字評分為2分，Borg呼吸困難評分4分，查血白細(xì)胞4.0×109/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，可下床行走?；颊呒覍倭私夥姨岢Ｒ姴涣挤磻?yīng)、氣管切開的居家護(hù)理方法及瀕死期的常見癥狀，尊重患者意愿出院回家。5 d后在家人陪伴下安詳離世。

2 護(hù)理措施

2.1 心理狀態(tài)的觀察和評估 此次入院時(shí)，患者精神緊張，心理痛苦溫度計(jì)評分6分，迫切希望解決呼吸困難的癥狀。急診氣管切開后，得知疾病進(jìn)展已經(jīng)進(jìn)入終末期，心理痛苦溫度計(jì)評分8分，無法面對和接受疾病現(xiàn)況，處于焦慮狀態(tài)，煩躁、愛發(fā)脾氣，夜間入睡困難、早醒。患者妻子也感到無能為力，唉聲嘆氣、時(shí)常以淚洗面。

氣管切開的第5天早晨，患者用紙筆同責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交流，表達(dá)“自己呼吸困難好轉(zhuǎn)，帶管不適想拔管”、“腫瘤壓迫不適”。護(hù)士指出，腫瘤暫時(shí)沒有好的控制辦法，所以氣管插管是現(xiàn)在緩解呼吸困難的最好辦法。下午，護(hù)士巡視病房協(xié)助患者洗頭發(fā)，吹干頭發(fā)看到患者舒服的微笑。隨后，護(hù)士采用房樹人的方法，對其心理進(jìn)行再次評估。引導(dǎo)患者在A4紙上用彩鉛橫著畫出一副畫，畫面必須包括房子、樹和人，數(shù)量不限，但人不能畫火柴人。在患者繪畫過程中，護(hù)士輕聲與家屬在一旁聊家常，偶爾看看患者作畫的情況。

2.2 房樹人測試結(jié)果分析 房樹人測試畫面見圖1，畫面整體大小適中，多線條多表明性格急躁。首先居中有一棵樹，樹冠稀疏枝條向下，表明患者情緒低落；樹干下粗上細(xì)，相對樹冠較纖細(xì)，表明患者感受到的社會(huì)支持不足；樹根外露，表明患者內(nèi)心的不安全感。然后在畫面的左邊畫了兩個(gè)牽手的小人，核實(shí)為患者及其家屬，表明他與妻子的依戀關(guān)系強(qiáng)；人的頭發(fā)多反映煩惱多，嘴巴大表示愿意訴說，但是沒有耳朵不愿意傾聽；肩膀?qū)挾接胸?zé)任感；四肢粗細(xì)適當(dāng)，有行動(dòng)能力，但腳步的重描說明有金錢方面的困擾。接著在樹的右邊畫出一個(gè)小人，核實(shí)是患者的兒子，形象似乎還是孩童的模樣，表明對兒子的寵愛。最后，畫的右邊畫出一個(gè)房子，房頂?shù)臒焽柘蛴颐爸鵁?，表明對家庭未來的?dān)心；房頂?shù)耐慨嫳憩F(xiàn)出思緒萬千；窗戶和門都顯示患者愿意與外界溝通交流。

圖1 房樹人測試圖

2.3 挖掘畫中積極因素進(jìn)行心理護(hù)理 護(hù)士詢問患者畫中最喜歡哪里？患者指指最左邊。護(hù)士問：“你們在干嘛呢？”患者寫：“散步，我們以前吃過飯經(jīng)常一起散步?，F(xiàn)在沒有力氣了。”護(hù)士說：“你喜歡散步時(shí)的感覺，現(xiàn)在沒力氣有點(diǎn)失望?！奔覍傥兆』颊叩氖终f：“沒事，我可以用輪椅推著你?！眱扇藢σ暳艘幌?，患者寫：“我想回家?！奔覍僬f：“回家你這帶著管子，說疼就疼了，我怎么辦？”患者寫：“吃止疼藥不疼了，媽摔倒在家，我想回去?！弊o(hù)士說：“家里奶奶摔倒了？”家屬點(diǎn)點(diǎn)頭。

2.4 緩解患者及其家屬的焦慮 針對患者家屬的擔(dān)心，教會(huì)患者家屬常見止痛藥物不良反應(yīng)的觀察，通過視頻加多次演示和實(shí)際操作糾錯(cuò)的方式，教會(huì)正確進(jìn)行氣管切開護(hù)理。出院前，其家屬可熟練掌握氣管套管的居家護(hù)理方法。

2.5 滿足對舒適、營養(yǎng)等基本需求 給予癥狀護(hù)理，減輕軀體痛苦，包括對疼痛、呼吸困難、骨髓抑制、營養(yǎng)不良的癥狀護(hù)理。（1）晚期癌癥患者疼痛的控制很重要，尤其是護(hù)士對患者疼痛的控制非常重要。建立疼痛檔案，記錄疼痛部位、性質(zhì)、評分、用藥及不良反應(yīng)情況。遵醫(yī)囑給予口服或外用止痛藥，及時(shí)進(jìn)行疼痛評估，及時(shí)處理止痛藥的不良反應(yīng)（便秘）。其疼痛評分在1～3分。（2）觀察呼吸困難癥狀是否減輕，做好氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理；教會(huì)患者有效咳痰，因語言表達(dá)困難，為其準(zhǔn)備溝通用的小白板?；颊叱鲈簳r(shí)呼吸困難評分為4分。（3）患者處于放化療后1個(gè)月，入院時(shí)白細(xì)胞低，出現(xiàn)骨髓抑制。給予提高免疫力的藥物、隔離保護(hù)、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、相關(guān)知識(shí)宣教等措施。入院后未發(fā)現(xiàn)感染，第4天復(fù)查白細(xì)胞上升。（4）該患者低蛋白血癥（29 g/L），食欲差、吞咽固體食物困難，NRS-2002營養(yǎng)評分7分，但患者拒絕插營養(yǎng)管及靜脈置管。指導(dǎo)家屬利用破壁機(jī)打碎食物，選擇高蛋白、高熱量、低脂、易消化飲食，配合能全素口服?；颊呤秤睢⑦M(jìn)食少，靜脈營養(yǎng)受限，出院當(dāng)天NRS-2002營養(yǎng)評分7分，白蛋白略升至31 g/L。

2.6 延續(xù)性護(hù)理 本例患者在清醒、可以活動(dòng)的情況下，出院回家。出院時(shí)，護(hù)士留下微信聯(lián)系方式，在患者和家屬需要時(shí)給予建議與指導(dǎo)。在家中，患者和年邁的父母住一起，昔日的朋友都過來探望，家屬把想到的事情安排好，最后幾天，患者過得很平靜，少了爭吵和抱怨，安然離開。

3 護(hù)理體會(huì)

評估心理及癥狀問題是進(jìn)行安寧療護(hù)的前提，心理痛苦溫度計(jì)和房樹人測試各有利弊：心理痛苦溫度計(jì)客觀，但患者填寫時(shí)存在隱瞞的可能性；房樹人測試可挖掘潛意識(shí)中的問題，但分析、溝通、解讀與測試者能力有關(guān)。兩者需進(jìn)一步研究探討適用性與整合性，以提供更便捷高效的評估方法和工作效率。