余立成 花迎雪 樓勤 李婧 徐潔 湯華山

摘 要 目的：對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)研，為社區(qū)兒科診療的發(fā)展提供參考。方法：于2020年10月選取參與《醫(yī)聯(lián)體基層社區(qū)兒科常見(jiàn)病診療》培訓(xùn)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)的207名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收到問(wèn)卷207份，回收有效問(wèn)卷207份，問(wèn)卷有效回收率100.0%。結(jié)果：醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)總均分為（47.3±13.0）分，及格的醫(yī)務(wù)人員僅44名（21.3%），在年齡、工作年限方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），年齡、工作年限與專業(yè)知識(shí)的掌握情況均成反比。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)兒科門診常見(jiàn)病的服務(wù)技能、基本服務(wù)設(shè)施、常用藥品、診斷能力、治療能力、處方能力及轉(zhuǎn)診識(shí)別能力的評(píng)價(jià)均較低（≤3.0分），僅17.9%的醫(yī)務(wù)人員每周都接受兒科常見(jiàn)病咨詢，19.9%的醫(yī)務(wù)人員愿意加入社區(qū)兒科門診，20.9%的醫(yī)務(wù)人員愿意簽約管理14歲以下兒童。結(jié)論：我國(guó)兒科醫(yī)療聯(lián)合體存在諸如各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度不夠、服務(wù)開(kāi)展不深入等問(wèn)題，提升社區(qū)兒科診療能力需依托政府宏觀推動(dòng)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶動(dòng)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)兒科門診的投入共同完成。

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；兒科門診；兒科診療能力；醫(yī)療聯(lián)合體

中圖分類號(hào)：R179 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）10-0011-04

*基金項(xiàng)目：2019上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)社區(qū)科研項(xiàng)目（SWX19M03）

Investigation and analysis of pediatric diagnosis and treatment of the community medical staff

YU Licheng1， HUA Yingxue2， LOU Qin3， LI Jing3， XU Jie3， TANG Huashan4（1.Prevention and Health Care Department of Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 2. Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 3. General Practice Department of Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 4. Science and Education Department of Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the pediatric diagnosis and treatment of community medical staff in the medical consortium of Shanghai Childrens Medical Center Affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， and to provide reference for the development of community pediatric diagnosis and treatment. Methods： In October 2020， 207 community health service center medical staff who participated in the training of “common diseases diagnosis and treatment of pediatrics in primary-level community of medical consortium” in the medical consortium area of Shanghai Childrens Medical Center Affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University were selected as research subjects to conduct a questionnaire survey， and a total of 207 questionnaires were received， 207 valid questionnaires were returned， and the effective response rate of questionnaires was 100.0%. Results： The total average score of professional knowledge related to pediatric diagnosis and treatment was （47.3±13.0）， and only 44（21.3%） passed the examination， in terms of age and working years， there were significant differences in the scores of pediatric diagnosis and treatment related professional knowledge among community medical staff（P<0.05）， and both age and years of service were inversely related to the scores. Community medical staff had low evaluations on the service skills， basic service facilities， commonly used drugs， diagnostic ability， treatment ability， prescription ability and referral recognition ability of community pediatric outpatient clinics for common diseases（≤3.0 points）， only 17.9% of medical staff received pediatric common diseases counseling weekly， 19.9% were willing to join community pediatric clinics， and 20.9% of medical staff were willing to contract to manage children under 14 years of age. Conclusion： In our country， pediatric medical consortium has problems such as insufficient participation of various medical institutions at all levels and in-depth service development， and improvement of the capacity of community pediatric diagnosis and treatment needs to rely on the governments macro promotion， the promotion of relevant medical institutions and the investment of community health service centers in pediatric outpatient clinics.

KEY WORDS community health service center； pediatric outpatient clinic； capacity of pediatric diagnosis and treatment； medical consortium

相關(guān)調(diào)查顯示，社區(qū)兒科診療需求量較大[1-4]，但實(shí)際選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者并不多。2010—2017年間，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科資源配置和兒科服務(wù)能力指標(biāo)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比均呈下降趨勢(shì)[5]。自2016年1月上海市開(kāi)展“構(gòu)建兒科醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展”的工作后，共建立了5大區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)了全市兒童“就近就醫(yī)、有序轉(zhuǎn)診”的就診模式。現(xiàn)對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)研，為社區(qū)兒科診療的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年10月選取參與《醫(yī)聯(lián)體基層社區(qū)兒科常見(jiàn)病診療》培訓(xùn)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)的207名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，參與本次培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員共248名，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有參與此次培訓(xùn)者；（2）完成兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)問(wèn)卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)問(wèn)卷者。

207名醫(yī)務(wù)人員中，男性35名（16.9%），女性172名（83.1%）；30歲以下的14名（6.8%），51～59歲的21名（10.1%）；中專/?？频?4名（26.1%），本科的147名（71.0%）；工作年限為3～5年的10名（4.9%）；全科醫(yī)師74名（35.7%），其中與兒童簽約的醫(yī)師有54名（73.0%）。

1.2 研究方法

經(jīng)查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家制訂本次調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷主要包括4個(gè)部分：（1）醫(yī)務(wù)人員一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)和是否與兒童簽約。（2）兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握情況，包括兒童保健學(xué)、兒科常見(jiàn)病及兒科用藥等問(wèn)題，共45道選擇題，每答對(duì)一題計(jì)1分，原始初分為0～45分。為方便評(píng)價(jià)與比較，將原始初分轉(zhuǎn)換為百分制得分，終得分為0～100分，60分為及格線。終得分=（實(shí)際初得分-理論最低初得分）/（理論最高初得分-理論最低初得分）。（3）開(kāi)設(shè)社區(qū)兒科門診相關(guān)態(tài)度及綜合能力評(píng)價(jià)，共9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不贊同”計(jì)1分，“不贊同”計(jì)2分，“一般”計(jì)3分，“贊同”計(jì)4分，“非常贊同”計(jì)5分，計(jì)算每個(gè)條目的平均得分，得分越高表示對(duì)開(kāi)設(shè)社區(qū)兒科門診的態(tài)度越積極，對(duì)社區(qū)兒科門診的綜合能力評(píng)價(jià)越高。（4）社區(qū)兒科門診診療意愿，共4個(gè)條目，包括親戚、朋友咨詢兒科常見(jiàn)病頻率、是否愿意加入社區(qū)兒科門診和是否愿意簽約管理14歲以下兒童等。

通過(guò)在線平臺(tái)推送問(wèn)卷，在推文內(nèi)對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容及填寫(xiě)要求進(jìn)行詳細(xì)解釋，由被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手機(jī)終端自行填寫(xiě)并提交問(wèn)卷。本次調(diào)查共收到問(wèn)卷207份，經(jīng)質(zhì)控員核對(duì)后確認(rèn)有效問(wèn)卷207份，問(wèn)卷有效回收率100.0%。

1.3 質(zhì)量控制方法

在正式調(diào)查前開(kāi)展預(yù)調(diào)查，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行修訂和完善，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由被調(diào)查者完成并通過(guò)微信一次性上傳，同一微信用戶無(wú)法再次提交問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)得分

醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)總均分為（47.3±13.0）分，及格的醫(yī)務(wù)人員僅44名（21.3%）。在性別、學(xué)歷、專業(yè)和是否與兒童簽約方面，醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在年齡、工作年限方面，醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），年齡、工作年限與專業(yè)知識(shí)的掌握情況均成反比（表1）。

2.2 開(kāi)設(shè)社區(qū)兒科門診相關(guān)態(tài)度及綜合能力評(píng)價(jià)

贊同社區(qū)兒科門診服務(wù)較其他全科門診服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)更低的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員僅占31.3%，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)兒科門診常見(jiàn)病的服務(wù)技能、基本服務(wù)設(shè)施、常用藥品、診斷能力、治療能力、處方能力及轉(zhuǎn)診識(shí)別能力的評(píng)價(jià)均較低（≤3.0分，表2）。

2.3 社區(qū)兒科門診診療意愿

僅17.9%的醫(yī)務(wù)人員每周都接受兒科常見(jiàn)病咨詢，19.9%的醫(yī)務(wù)人員愿意加入社區(qū)兒科門診，20.9%的醫(yī)務(wù)人員愿意簽約管理14歲以下兒童（表3）。

3 討論

3.1 提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員兒科專業(yè)知識(shí)水準(zhǔn)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員兒科診療相關(guān)專業(yè)知識(shí)總均分為（47.3±13.0）分，及格的醫(yī)務(wù)人員僅44名（21.3%）。王可為等[6]對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，基層全科醫(yī)師對(duì)兒科相關(guān)理論知識(shí)的掌握情況不佳，年齡越大、工作年限越長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員，其兒科理論知識(shí)相對(duì)越薄弱。在醫(yī)療聯(lián)合體模式下開(kāi)展全科醫(yī)師專科培訓(xùn)是一種值得推廣和借鑒的模式[7]，建議將全科醫(yī)師兒科?？婆嘤?xùn)納入規(guī)范化培訓(xùn)體系內(nèi)，并將問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)（problem based learning，PBL）與案例導(dǎo)向式教學(xué)（case based learning，CBL）相結(jié)合的床旁教學(xué)法應(yīng)用于全科醫(yī)師的兒科教學(xué)中[8]，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的兒科專業(yè)知識(shí)水準(zhǔn)。

3.2 促進(jìn)社區(qū)兒科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

盡管半數(shù)以上（53.7%）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒科門診開(kāi)設(shè)的必要性持贊同態(tài)度，但對(duì)社區(qū)兒科門診常見(jiàn)病的服務(wù)技能、基本服務(wù)設(shè)施、常用藥品、診斷能力、治療能力、處方能力及轉(zhuǎn)診識(shí)別能力的評(píng)價(jià)均較低（≤3.0分，表2）。董斌等[9]在上海東部?jī)嚎漆t(yī)療聯(lián)合體的調(diào)查中指出，分級(jí)診療策略達(dá)到了同質(zhì)化診療效果，且治療費(fèi)用更低，應(yīng)積極改善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診的配套條件，通過(guò)配置標(biāo)準(zhǔn)化藥品和設(shè)施、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化診療區(qū)域和健康宣教流程等確保診療條件同質(zhì)化。應(yīng)全面提升社區(qū)兒科診療能力，保障社區(qū)兒科的服務(wù)設(shè)施和常用藥品同質(zhì)化，促進(jìn)社區(qū)兒科診斷、治療、處方和轉(zhuǎn)診的規(guī)范化、制度化建設(shè)。

3.3 提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員加入兒科門診的整體意愿不足，愿意的僅占19.9%（表3）。邢艷菲等[10]和陶駿賢等[11]的兒科醫(yī)師離職意愿相關(guān)調(diào)查顯示，兒科醫(yī)師工作壓力大、工作時(shí)間長(zhǎng)，通過(guò)改善工作環(huán)境、提升職位與提高收入等措施能有效降低兒科醫(yī)師的離職意愿。應(yīng)通過(guò)完善績(jī)效獎(jiǎng)懲制度、事故糾紛處置制度、健全激勵(lì)機(jī)制[12]等措施，從各方面提升兒科醫(yī)師的工作滿意度，同時(shí)鼓勵(lì)更多的全科醫(yī)師及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)加入到社區(qū)兒科工作中，從而有效提升社區(qū)兒科診療能力。

4 總結(jié)

我國(guó)兒科醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)迅速，但針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒科診療相關(guān)研究較少，本次研究未查閱到社區(qū)兒科門診、轉(zhuǎn)診患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此無(wú)法對(duì)兒科醫(yī)療聯(lián)合體模式下社區(qū)兒科門診的發(fā)展趨勢(shì)作進(jìn)一步分析和評(píng)價(jià)。

我國(guó)兒科醫(yī)療聯(lián)合體存在諸如各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度不夠、服務(wù)開(kāi)展不深入等問(wèn)題[13]。提升社區(qū)兒科診療能力需依托政府宏觀推動(dòng)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶動(dòng)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)兒科門診的投入共同完成。

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