燕華

摘要：隨著醫(yī)療改革的日趨深入和廣大就醫(yī)群眾法律意識的不斷提高，醫(yī)院與患者間的糾紛越來越多。因此，病歷作為醫(yī)療活動的原始材料是醫(yī)療事故或糾紛中論定是非、判明責任的依據(jù)，受到廣大醫(yī)務人員和就醫(yī)患者的重視。本文從病歷管理角度淺談如何加強對病歷檔案的有效管理以維護其在醫(yī)療糾紛中的重要價值。

關鍵詞：病歷;醫(yī)療糾紛;證據(jù);科學管理

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-491-01

病歷檔案是指病人在醫(yī)院中接受一切醫(yī)療活動的所有醫(yī)療文書資料，是經(jīng)醫(yī)務人員及醫(yī)療檔案信息管理人員加工后形成的具備科學、邏輯與真實性相結合的醫(yī)療檔案。它不僅是作為醫(yī)院研究病情的第一手資料，而且在處理醫(yī)療糾紛的法律效應上，更具備舉證之用。

1 病歷檔案的內容及在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用

1.1 病歷檔案的內容

病歷檔案是醫(yī)療活動的原始真實記錄，它主要包括：門（急）診病歷和住院病歷，詳細的記錄了醫(yī)務人員和病患之間的一切反應過程，是臨床實踐的過程總結，也是對采集到的資料加以歸納、整理及綜合分析，按病歷檔案規(guī)定的格式和要求完整的書寫患者醫(yī)療檔案。

近年來，全國各地的醫(yī)療糾紛事件層出不窮，病歷作為醫(yī)療糾紛和法律訴訟過程中最直接的書面證據(jù)，更顯得尤為其重要了。

1.2 病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用

病歷是病人本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務人員對病人的客觀檢查結果及對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛時具有呈堂證供的法律效應，對于醫(yī)患雙方的權益保護有著非常重要的作用。

1.2.1 病歷在醫(yī)療糾紛中的法律地位

病歷是處理醫(yī)療糾紛的法定證據(jù)，屬于書證，病歷所反映的醫(yī)療信息是醫(yī)療侵權訴訟最為關鍵的證據(jù)。在處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定和醫(yī)療訴訟案件時，往往都以病歷作為判明責任進行處理的重要依據(jù)。當病人對治療產生質疑時，病歷檔案作為當初的原始記錄并成為書面證據(jù)可判別究竟是意外還是院方責任，此時，病歷檔案在糾紛中體現(xiàn)作用為保護當事人雙方權益，并判決出現(xiàn)意外的性質和等級。

1.2.2 在糾紛中作為保護醫(yī)務人員權益依據(jù)

在醫(yī)療糾紛中，病患因不滿治療結果或對治療過程存在異議，訴求院方要求解釋甚至賠償。此時，病歷檔案作為醫(yī)療過程的原始記錄，通過查閱可看出醫(yī)務人員治療的真實記錄過程，并且查明并無醫(yī)療過錯時，病歷檔案此時就發(fā)揮著在醫(yī)療糾紛中保護醫(yī)務人員權益的作用。

1.2.3 在糾紛時作為保護病人權益的依據(jù)

病人在治療過程中，若發(fā)現(xiàn)是由醫(yī)務人員的過失導致病人情況惡化或者死亡時，病人或病人家屬可根據(jù)病人的醫(yī)療檔案提出訴求，以此依據(jù)院方進行給予病人一定的心理或物質上的補償，從而保護病人的權益，以使病人及家屬損失降到最低限度。此時，病歷檔案發(fā)揮著在糾紛時作為保護病人權益的作用。

2 加強病歷檔案管理，維護醫(yī)患雙方的權益

隨著病歷檔案的利用范圍和利用價值的不斷擴大，同時隨著法律的不斷健全，也要求醫(yī)院病歷檔案管理人員必須認識到病歷檔案記載的是整個醫(yī)療過程對患者的一切記錄，是非常具有法律效應的舉證依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛時有著不可替代的作用。

2.1 堅持五項原則，實現(xiàn)病歷檔案的規(guī)范化管理

在醫(yī)療糾紛中，很多矛盾的升級及糾紛解決的難點在于病歷材料內容不真實、不準確、不完整、記錄不及時等原因造成的，因此，堅持五項原則，加強病歷檔案的規(guī)范化管理，對于保障醫(yī)療糾紛中的醫(yī)患雙方權益具有重要作用。

2.1.1 堅持客觀和真實的原則

在病患治療期間，醫(yī)務工作人員應按照病患的實際醫(yī)療過程客觀、真實填寫。如需修改病歷，應按照有關的規(guī)定和程序進行修改。除確保無保存價值并經(jīng)領導批準后進行處理的病歷外，任何單位和個人均無權以任何理由修改、涂改、偽造、銷毀和隱藏病歷檔案，違者應根據(jù)其情節(jié)輕重追究其法律責任。

2.1.2 堅持準確原則

病歷記載的內容應當準確無誤，患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理意見、病程記錄等關鍵部分要祥細準確。

2.1.3 堅持及時原則

醫(yī)務人員應當在規(guī)定的時間內完成病歷內容的書寫。因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷時，可以在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并加以說明。

2.1.4 堅持完整原則

病歷是醫(yī)療單位按照規(guī)范要求制作的醫(yī)療文書，病歷的每一項內容都具有非常重要的法律意義。病歷的完整性往往為醫(yī)務人員所忽略，查房和會診記錄存在不及時或漏寫。

2.1.5 堅持知情保障原則

保障患者的知情權是預防和化解醫(yī)患糾紛的有效途徑，只有在病歷檔案中充分證明了醫(yī)療單位落實了患者的知情同意權，才能預防和減少醫(yī)療糾紛，妥善化解醫(yī)療糾紛。

2.2 建立和完善病歷檔案管理制度，實現(xiàn)制度化管理

建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向制度化、規(guī)范化軌道，是做好病歷檔案工作，為醫(yī)療糾紛提供真實、可靠的病歷證明之必要條件。

2.2.1 病歷檔案集中統(tǒng)一管理制度

根據(jù)檔案工作的基本原則和檔案法規(guī)，病歷檔案必須集中統(tǒng)一管理。醫(yī)院應根據(jù)自身情況，建立相應的病案室，集中統(tǒng)一管理和保管病歷檔案，要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案工作監(jiān)督、檢查和指導的一體化。同時，醫(yī)院要加強對病歷檔案的領導，通過建立健全各項規(guī)章制度，使病歷檔案工作切實可靠的體制保障。

2.2.2 加強對病歷檔案的質量管理

病歷檔案是由醫(yī)療文件材料轉化而來的，在形成病歷檔案材料過程中要避免出現(xiàn)病歷材料不完整、不準確、不精練、不系統(tǒng)的情況，嚴把質量關，這是搞好病歷檔案的前提。醫(yī)務工作人員要做到病歷書寫內容完整準確，文字簡潔明了，記錄及時，手續(xù)齊全，在病歷簽署審批時要加強對病歷檔案書寫質量審核，形成簽署審核制度。

參考文獻

[1]2002年4月1日實行的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

[2]2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》

[3]2002年9月1日實行的《中華人民共和國病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

[4]2002年9月1日實施的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

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