唐振范

摘要：本文基于北海市農村公共衛(wèi)生服務發(fā)展現狀為例，分析農村公共衛(wèi)生服務體系建設的難點，并重點討論鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的困境，尋求應對之策，望為有關部門在相關領域的工作突破提供一些幫助。

關鍵詞：農村公共衛(wèi)生服務;農村;鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-485-02

2019年前，本市農村公共衛(wèi)生服務體系面臨村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力不足，難以滿足農村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求;村衛(wèi)生室的管理和建設管理制度不全;大部分村衛(wèi)生室未能落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策;鄉(xiāng)村醫(yī)生診療行為無法得到有效監(jiān)管;鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和養(yǎng)老保障政策不健全，隊伍不穩(wěn)等一系列問題，制約了農村公共衛(wèi)生服務的發(fā)展。如何糾正上述問題，創(chuàng)建更加和諧、高效、高質量的農村就醫(yī)環(huán)境，改善群眾“看病難”的就醫(yī)現狀，成為醫(yī)療管理領域的熱門課題。本文就北海市近年來在農村公共衛(wèi)生服務工作中發(fā)現的問題為引，結合本市已實施的相應改革措施，進行對策分享，旨在為讀者的相關研究與工作提供一些幫助，詳情見下。

1 農村公共衛(wèi)生服務大環(huán)境構建存在的問題

1.1 服務范圍的擴張與鄉(xiāng)村醫(yī)生人員緊缺的矛盾

2009年新醫(yī)改后，國家基本公共衛(wèi)生服務項目由一開始的“9項”，增加至2015年的“12項”;2019年項目范圍又進一步擴大，增設了職業(yè)病、地方病防治等19項內容[1]。服務范圍擴張到“31”項。一方面反映出國家對基本公共衛(wèi)生服務建設重要性的認識與決心，另一方面也對基層醫(yī)療機構提出了更加嚴峻的考驗。

目前本市共計341個行政村、489個村衛(wèi)生室，需要為121.29萬常住人口提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。但目前全市承擔國家基本公共衛(wèi)生服務項目和基本醫(yī)療服務的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生僅706人，鄉(xiāng)村醫(yī)生與服務人口比例僅1：1717，距離有關部門要求的1：1000的比例，尚存在較大差距。鄉(xiāng)村醫(yī)生數量的不足，很難保障國家基本公共衛(wèi)生服務項目的實施質量，很大程度上也助長了“看病難”的就醫(yī)現狀，人民群眾的健康需求得不到快速響應，成為醫(yī)患矛盾緊張的原因之一。

1.2 醫(yī)療任務加重與醫(yī)療資源緊缺的矛盾

近年來，隨著國內患病率的逐年提升，群眾就醫(yī)訴求普遍增加;社會經濟的發(fā)展，使得健康觀念愈發(fā)深入人心，尤其是在衛(wèi)生健康服務條件相較落后的農村地區(qū)，醫(yī)患配比不均衡的矛盾更加突出。

隨著醫(yī)療體制的改革，國家開始實施分級診療制度，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生負責對村民疾病問題“先行初診”;認為有必要的疾病，再指導患者往相應的上級醫(yī)療單位轉診，以緩解各級公立醫(yī)院患源過剩、看病難的問題。分級診療制度的提出，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務水平和農村的醫(yī)療資源配給而言，無異于一輪新的考驗。

村衛(wèi)生室普遍存在鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障不足、技術人員缺乏和服務環(huán)境差等醫(yī)療資源緊缺問題。農村居民疾病初檢需要配套的基礎醫(yī)療計量設備支持，但一些村衛(wèi)生室設備老化，甚至設備缺失，無法達到理想的使用效果，導致分級診療制度落實不到位?；舅幬镏贫群突竟残l(wèi)生服務項目經費等政府財政補助無法滿足實際需求，加之運營可能存在諸多問題，在人員、機構運行等方面均需加大財政扶持。在“巧婦難為無米之炊”情況下，醫(yī)療質量難獲提升[2]。

1.3 群眾對醫(yī)療品質的追求與業(yè)務能力不足的矛盾

以往鄉(xiāng)村醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務，僅是一些常見病的基礎性指導，或“小病小痛”的診治。隨訪工作開展不到位，針對個體的治療呈現“片段性”[3]。導致該問題出現的主要原因，是鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務項目任務重、工作精力有限，缺乏“全生命周期”健康服務意識，以及村民健康素養(yǎng)知識基礎薄弱，久而久之，形成“趨高就醫(yī)”現象。

隨著國民生活水平的改善，老百姓越來越追求與強調個人健康問題。但受既往對農村公共衛(wèi)生服務能力既定認知的影響，老百姓已經為村醫(yī)形象貼上了一個“不專業(yè)”的標簽，并逐漸產生“小病不就醫(yī)，大病直接前往縣級以上公立醫(yī)院就醫(yī)”的風氣，村衛(wèi)生室患源逐漸減少，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務收入，最終導致人才流失，村衛(wèi)生室整體醫(yī)療服務能力下降;群眾對服務品質的追求，及鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務能力不足的矛盾進一步銳化，最終村衛(wèi)生室經營無力，而公立醫(yī)院患源持續(xù)緊張，最終阻礙的是整個行業(yè)的健康發(fā)展，損害的是群眾的健康利益與生活幸福感[4]。

1.4 服務要求的提升與監(jiān)督考核機制欠缺的矛盾

醫(yī)療服務要求的不斷提升，需要鄉(xiāng)村醫(yī)生群體對此做出積極改變，擠出大量的時間成本與精力，去提升醫(yī)療技術，并在日常工作中規(guī)范自身服務行為。但此過程若缺失配套的服務能力培訓與監(jiān)督考核機制，則無法對村醫(yī)醫(yī)療服務的規(guī)范性產生一定影響與約束，易導致基層醫(yī)療服務不夠科學、規(guī)范的現象發(fā)生，如手衛(wèi)生工作開展、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和基本藥物制度政策落實不到位等現象。農村居民的規(guī)范醫(yī)療意識薄弱，也無法形成一個有效的群眾監(jiān)督關系，不利農村公共衛(wèi)生服務安全、有效、規(guī)范地發(fā)展。醫(yī)療服務的規(guī)范性難獲保障，群眾的切身健康利益受損，這無異于是對現有醫(yī)療資源的一種變相浪費[5-6]。

2 問題中總結的應對之策

2.1 加大農村衛(wèi)生人才隊伍建設，提供全面公共衛(wèi)生服務

（1）進一步加大對農村全科醫(yī)師的轉崗培訓力度;（2）進一步加強農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)與村衛(wèi)生室訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作;（3）優(yōu)先傾斜鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓資源;（4）實施鄉(xiāng)村醫(yī)生“鄉(xiāng)聘村用”政策，把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊伍管理。通過以上措施，健全農村衛(wèi)生服務隊伍，全面提升農村公共衛(wèi)生服務水平。

2.2 投入更多醫(yī)療資源，滿足農村公共衛(wèi)生服務發(fā)展需求

（1）實施鄉(xiāng)村醫(yī)生“鄉(xiāng)聘村用”政策，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份由個體轉變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用職工，提升其歸屬感與責任感，并將鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資列入財政預算予以保障，為其購買基本五險與醫(yī)療責任保險，分擔鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)風險，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)吸引力。（2）進一步加大村衛(wèi)生室建設的政府財政投入，按需優(yōu)化各單位的財政分配比例，確保足額、及時地撥付，?？顚Ｓ?。另外開通社會層面的援助支持渠道，接受全社會的醫(yī)療救助支持，由政府成立專門的部門監(jiān)管此類資金，按需撥給有需要的村衛(wèi)生室，使用需受上級醫(yī)療單位監(jiān)管[7]。（3）村衛(wèi)生室固定資產所有權歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）管理，村衛(wèi)生室使用過程需受上級部門監(jiān)管，避免財務風險，保障?？顚Ｓ?同時還需做到行政管理、業(yè)務指導、人員聘用、績效考核的上級集中管理，提升管理效力。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和崗位吸引力，加大村衛(wèi)生室建設投入，解決資源匱乏的問題，滿足農村公共衛(wèi)生服務的發(fā)展需求。

2.3 加速村醫(yī)人才孵化，提升基層醫(yī)療服務品質

（1）構建請進來+走出去相結合的培訓模式，請進來即邀請外界全科醫(yī)療專家開辦培訓講座，或有關部門組織定向的集中規(guī)培活動，短期內提升農村全科醫(yī)師的業(yè)務水平。走出去即為農村全科醫(yī)師爭取外派學習的機會，前往先進單位學習新技術，學成歸來后推廣技術，以點到面地孵化人才。（2）建立常態(tài)化的服務能力培訓機制，擴大鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務技能范圍，確保村醫(yī)隊伍具備開展國家基本公共衛(wèi)生服務各類項目及適應工作信息化的技術，真正做到工作能力“全面”起來[8]。

2.4 完善村醫(yī)考核，提升村醫(yī)服務的積極性和規(guī)范性

（1）全面推行目標責任管理制度，由上級部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室簽訂責任書，明確村醫(yī)工作職責，量化考核指標，并指派固定人員定期開展鄉(xiāng)村醫(yī)生績效巡查點評工作，將督導考核結果作為績效工資發(fā)放及鄉(xiāng)村醫(yī)生再聘用的重要參考依據。充分發(fā)揮績效管理對村醫(yī)工作的約束作用，提升村醫(yī)服務的積極性。（2）加強村居委公共委員會的建設，從中抽派1人，同樣負責定期監(jiān)督鄉(xiāng)村醫(yī)生按時在崗工作、落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和國家基本藥物制度政策等內容，并將督導結果納入績效考核工作中，對村醫(yī)的日常工作行為產生一定約束力。

3 小結

農村公共衛(wèi)生服務體系的構建，在未來一段時期內，依舊是我國公共衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的一塊“心病”，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設問題是其中關鍵。加大財政紅利，重視農村全科醫(yī)師的全日制教育與繼續(xù)教育等，是當下值得關注的應對之策。未來還需重點研究鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設問題，進一步完善農村公共衛(wèi)生服務體系的構建思路，促我國醫(yī)療體制進步。

參考文獻

[1]金曄鑫，陳勇，潘翔，等.鄉(xiāng)村基層公共衛(wèi)生服務與鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設問題探討[J].上海預防醫(yī)學，2021，33（1）：19-24.

[2]陳文靜，朱剛勁，覃冰兵.貴港市鄉(xiāng)村兩級基本公共衛(wèi)生服務醫(yī)務人員現狀分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2019，33（9）：24-26.

[3]耿晴晴，楊金俠，潘春林，等.基層衛(wèi)生人員基本公共衛(wèi)生服務能力研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2016，33（7）：33-36，37.

[4]陳敏，郭生瓊，劉濤.貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生人力資源現況及對策分析[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（1）：126-128.

[5]劉笑，閩銳.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力態(tài)勢分析及提升對策研究[J].中國醫(yī)院，2020，24（7）：25-28.

[6]何碧玉，郭海健，王建明.江蘇省基本公共衛(wèi)生服務存在的問題及對策研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2019，36（2）：190-193.

[7]謝瑞瑾，潘淳，桂亮，等.安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的現狀、問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2020，13（5）：60-64.

[8]麻云，張倩，徐愛軍，等.安徽省某縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍現狀調查及對策建議[J].安徽醫(yī)學，2018，39（10）：1274-1277.

北海市結核病防治院 廣西北海 536000