陳志光 孫素和 耿瑞月

摘要：骨巨細(xì)胞瘤（Giant Cell Tumors，GGT）是一種較為常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤，因其具有局部復(fù)發(fā)傾向，無(wú)惡變即可發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，故被定義為中間型局部侵襲性或轉(zhuǎn)移型腫瘤[1]。該病好發(fā)于20-40歲之間，病變常發(fā)生在膝部，橈尺骨遠(yuǎn)端亦為好發(fā)部位之一，而位于前臂的骨巨細(xì)胞瘤具有更高的肺轉(zhuǎn)移傾向[2-4]。該病的治療方法以手術(shù)切除為主，術(shù)式較多，瘤段截除仍是金標(biāo)準(zhǔn)，本院采用：瘤段截除+改良尺骨截骨延長(zhǎng)+重建腕關(guān)節(jié)治療一例骨巨細(xì)胞瘤，獲得滿意效果并成功隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-430-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，33歲。2018年9月，因“反復(fù)左腕部腫痛9月”就診。患者9月前踢球不慎跌傷左腕，當(dāng)時(shí)左腕腫脹疼痛，疼痛可耐受，無(wú)手指麻痹，未就診，自行藥膏外敷，疼痛可緩解;近9月用力時(shí)仍疼痛，握住左腕疼痛減輕，自覺(jué)左腕尺側(cè)腫脹一直未消并較前增大;遂就診我院，照片檢查提示“左尺骨遠(yuǎn)端腫物：骨巨細(xì)胞瘤”收入院。根據(jù)影像學(xué)Campanacci分級(jí)系統(tǒng)[5]，診斷：左尺骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤（CampanacciⅡ級(jí)）。

1.2 ?？魄闆r：左腕無(wú)畸形，左腕尺側(cè)莖突明顯凸起，表面未見(jiàn)血管影，局部皮膚正常，左手、左腕關(guān)節(jié)各向活動(dòng)自如;左腕尺側(cè)莖突凸起處與尺骨相連、質(zhì)硬、壓痛，按壓無(wú)變形。

1.3 檢查情況：入院后查血生化、腫瘤指標(biāo)、胸片等檢查均正常，左腕CT、MRI檢查診斷意見(jiàn)：左尺骨遠(yuǎn)端符合骨巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)。

2 手術(shù)方法與要點(diǎn)

2.1 瘤段切除 采用氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前影像資料測(cè)量腫瘤大小，確定截骨長(zhǎng)度5.5cm，截骨點(diǎn)距離腫瘤邊緣3CM，于左前臂尺側(cè)做手術(shù)切口，顯露尺骨遠(yuǎn)端骨瘤段，切斷尺骨遠(yuǎn)端腕尺側(cè)副韌帶及腕橈尺關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)，保護(hù)好尺動(dòng)脈、神經(jīng)及軟組織，用擺鋸按預(yù)定長(zhǎng)度截骨取出瘤段尺骨。

2.2 腕關(guān)節(jié)重建 顯露尺骨干至近端，按術(shù)前計(jì)劃好尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度，縱向剖開(kāi)尺骨，將延長(zhǎng)尺骨的中部予兩枚螺釘固定;帶線金屬錨釘固定橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)，尺骨鉆孔錨釘線穿過(guò)尺骨遠(yuǎn)端打結(jié)固定，將尺側(cè)腕關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)囊一起固定，重建尺側(cè)腕關(guān)節(jié);取自體髂骨及同種異體骨條植骨。縫合傷口，石膏托外固定。

2.3 觀測(cè)指標(biāo)

觀察患者術(shù)后1天、1、3、6、12個(gè)月X線照片，根據(jù)MSTS評(píng)分[5]，對(duì)患者的疼痛、對(duì)治療的接受程度，以及腕關(guān)節(jié)功能、手靈巧度、舉物能力進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)滿分5分，共30分。優(yōu)為24-30分，良為18-23分，中為12-17分，差為<12分。

3 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間172min，（術(shù)后病理檢查：左尺骨遠(yuǎn)端侵襲性骨巨細(xì)胞瘤 Ⅱ級(jí)），住院15天，術(shù)后連續(xù)隨訪14個(gè)月，6個(gè)月照片提示骨愈合。術(shù)后切口Ι級(jí)愈合，出院患者因自覺(jué)左前臂功能恢復(fù)好自行拆除石膏固定，術(shù)后1月復(fù)診后再次予石膏托固定4周。定期回院拍片檢查，左前臂及右髂部無(wú)感染、疼痛、麻痹、畸形、傷口潰爛等并發(fā)癥。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估：掌屈，背伸，尺偏，橈偏，前臂旋前，旋后。腕關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性優(yōu)良，術(shù)后2月已恢復(fù)正常生活及工作。

4討論

骨巨細(xì)胞瘤（GCT）是一種具有侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)的骨腫瘤，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為其不是一種良性腫瘤，根據(jù)2002年WHO分類，目前GCT分為骨巨細(xì)胞瘤和惡性骨巨細(xì)胞瘤，介于兩者之間即為潛在惡性或侵襲性GCT，由于其分型并不能指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇且復(fù)發(fā)率較高的特點(diǎn)，采取何種手術(shù)方法或者措施降低術(shù)后復(fù)發(fā)率一直成為臨床診治中的熱點(diǎn)[6]。

GCT主要的治療方式是手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式是囊內(nèi)刮除+植骨及瘤段截除。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于股骨下端、脛骨上端、肱骨上端等干骺端，局部刮除容易復(fù)發(fā)，瘤段切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可明顯降低，但對(duì)于瘤段鄰近的關(guān)節(jié)切除必將破壞正常的關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能部分喪失或畸形，目前對(duì)于如何修復(fù)瘤段切除后的關(guān)節(jié)面及短縮的骨仍是臨床難題。

尺骨骨巨細(xì)胞瘤臨床上偶見(jiàn)，檢索文獻(xiàn)尺骨延長(zhǎng)術(shù)（The ulnar lengthening ）主要有單臂外固定架骨延長(zhǎng)術(shù)、Ilizarov外固定架骨延長(zhǎng)術(shù)、腓骨移植骨延長(zhǎng)、髂骨移植骨延長(zhǎng)等多種治療方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目的都是為了治療尺骨短縮畸形導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。很多臨床研究報(bào)道[7-8]，采用游離腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)能夠滿意地恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能，近期復(fù)發(fā)率低，是橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除術(shù)后安全、有效的重建方法之一，目前也較為普遍。對(duì)于前臂單根骨（尺骨或橈骨）缺損或畸形短縮，不僅僅影響前臂的外觀，而且對(duì)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均受到一定影響，需要矯形外科干預(yù)[9]。尺骨截骨延長(zhǎng)術(shù)需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備，該病例，筆者改良創(chuàng)新：尺骨干縱向截骨骨延長(zhǎng)+錨釘固定遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)、重建下尺橈關(guān)節(jié)。術(shù)后隨訪取得滿意療效，術(shù)后復(fù)查患者截骨部位愈合良好，腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能良好，手指各向活動(dòng)良好，無(wú)手指麻痹，無(wú)不良并發(fā)癥，術(shù)后3月患者已恢復(fù)正常生活及工作。

尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度選擇：由于尺骨遠(yuǎn)端腫瘤骨截除后會(huì)發(fā)生單側(cè)短縮，必然造成腕關(guān)節(jié)尺偏畸形，早期短縮少，畸形輕，隨著時(shí)間延長(zhǎng)必然導(dǎo)致畸形，影響患者生活及工作，TangZW[10]等認(rèn)為短縮超過(guò)15mm就應(yīng)該給予手術(shù)干預(yù)，吳鴻飛[11]等的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于尺橈骨長(zhǎng)度相差<2cm且年齡<10歲的患者采用支具控制，維持腕關(guān)節(jié)中立位，防止畸形加重;但是隨著年齡增長(zhǎng)，尺橈骨短縮長(zhǎng)度增加超過(guò)2cm，支具很難控制，畸形加重，同時(shí)影響手指功能，此時(shí)應(yīng)該手術(shù)矯正。本病例截除尺骨遠(yuǎn)端5.5cm（包括關(guān)節(jié)面），尺骨干縱向截骨骨延長(zhǎng)，不剝離骨膜及尺骨干附著的肌肉，盡量保留血液循環(huán)，有利于骨愈合及新生骨生長(zhǎng)。通過(guò)錨釘固定截?cái)嗟某吖?，尺骨遠(yuǎn)端不超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，重建下橈尺關(guān)節(jié)，穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)，防止發(fā)生撞擊、畸形、疼痛等不適。術(shù)后石膏托固定8周，定期復(fù)查X線片，動(dòng)態(tài)觀察骨愈合及復(fù)發(fā)情況。

尺骨遠(yuǎn)端骨缺損短縮畸形，通過(guò)截骨延長(zhǎng)術(shù)能改善外觀及恢復(fù)腕功能、損傷小、并發(fā)癥少，是一種較為可靠的方法。由于本方案僅為個(gè)案報(bào)告及文獻(xiàn)回顧，不足以評(píng)價(jià)最終的效果，因此仍需要大宗病例進(jìn)一步完善研究。

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