趙悅子，孫謝璐，戴淼磊，葉海燕，鄒春鵬

1.溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027

顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）是指咀嚼肌功能障礙和顳下頜關節(jié)疾病，包括下頜疼痛、關節(jié)內(nèi)喀嗒聲等一組肌肉骨骼疾病。70%的人在一生中發(fā)生過至少1次，女性是高發(fā)人群，13～40歲是高發(fā)年齡段[1-2]。國內(nèi)外患病率為12%～54%[3-4]，并有增高趨勢。目前TMD常用輔助檢查方法主要為了解其解剖結構，但對咬肌彈性研究較少[5]。聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）已應用于實質臟器和淺表器官疾病的診斷和鑒別診斷，并發(fā)揮了重要的作用[6-7]。聲觸診組織成像與量化技術（virtual touch tissue imaging & quantification，VTIQ）作為三代ARFI技術可反映組織內(nèi)部的彈性差異。本研究應用VTIQ探討健康人及TMD患者咬肌的厚度和彈性特點，評估咬肌的僵硬度并探討其臨床應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年10月至2020年5月在溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院五官科門診確診的TMD患者為病例組。病例組納入標準：符合顳下頜關節(jié)紊亂病診斷標準（DC/TMD）中文版[8]，患者一側關節(jié)受累。排除標準：生命體征不穩(wěn)定，認知功能障礙，不能理解與執(zhí)行簡單命令；情緒消極、厭世等精神消極狀態(tài)；關節(jié)結構器質病變，已經(jīng)發(fā)生嚴重攣縮，導致關節(jié)畸形；近期發(fā)生過指定肌肉損傷或者相應外周神經(jīng)損傷的面部疼痛、腫瘤、骨折患者；超聲波、針刺禁忌證者。選取同期就診的健康成年人為對照組。對照組納入標準：和病例組年齡相匹配；生命體征平穩(wěn)，心理精神正常，智力正常，能夠理解一般命令。排除標準：做過咬肌相應肌肉肉毒桿菌注射治療；近期發(fā)生過指定肌肉損傷或者相應外周神經(jīng)損傷。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

病例組共入選50例，年齡18～44（25.7±6.0）歲，其中男5例，女45例，有偏側咀嚼習慣46例，無偏側咀嚼習慣4例。對照組50例，年齡18～44（28.5±6.2）歲，其中男6例，女44例，有偏側咀嚼習慣45例，無偏側咀嚼習慣5例。病例組與對照組之間性別、年齡、偏側咀嚼習慣差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 使用Siemens Acuson S3000超聲診斷儀器，內(nèi)置VTIQ成像軟件，探頭選用9L-4，探頭頻率為7～9 MHz。受檢者取仰臥位分別將頭部轉向左側和右側，閉口狀態(tài)為正常牙齒閉合，咬肌呈放松狀態(tài)；開口狀態(tài)為使用咬口，張嘴狀態(tài)上下切牙距離25 mm，咬肌呈緊張狀態(tài)。受檢者放松狀態(tài)下，仰臥位分別將頭部轉向左側和右側，先行常規(guī)二維超聲檢查，縱向檢查咬肌，探頭縱軸方向與咬肌肌纖維束走行方向保持一致，然后進行橫向掃查，檢查過程中超聲聲束始終垂直于咬肌，觀察記錄咬肌的形態(tài)、結構及內(nèi)部回聲等信息，測量咬肌中段的肌肉厚度（見圖1）。顯示咬肌長軸切面，進行VTIQ成像，對咬肌不施加壓力，同時保持探頭與皮膚密切接觸。檢測深度1～4 cm，在圖像顯示靜止不動時按VTIQ觸發(fā)鍵，保持3～5 s，以獲得穩(wěn)定的圖像，并以質量模式全綠為標準。在檢查過程中，速度的最大量程設置數(shù)值為0.5～6.5 m/s。在剪切波速度（shear wave velocity，SWV）的圖像上（見圖2）測量興趣區(qū)（region of interest，ROI）的SWV，ROI為1.3 mm×1.3 mm的正方形，每次放置8組的ROI，進行3次測量取平均值，單位為m/s，圖像存貯待進一步分析。然后張口狀態(tài)下，再次進行二維超聲及VTIQ檢查，測量咬肌肌肉厚度及SWV。同樣的方法檢測兩種體位，兩種狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。分類資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法進行統(tǒng)計分析；計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用±s表示，采用單因素方差分析進行多組間比較，獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，相同病例兩種狀態(tài)比較采用配對樣本t檢驗；相關分析采用Pearson相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 放松狀態(tài)下病例組咬肌中段厚度測量圖像

圖2 放松狀態(tài)下病例組咬肌SWV測量圖像

2 結果

2.1 病例組咬肌二維超聲表現(xiàn) 在閉口狀態(tài)下，病例組患側咬肌縱切面常規(guī)二維超聲聲像圖表現(xiàn)為咬肌出現(xiàn)均勻性增厚，內(nèi)部肌紋理增粗，排列紊亂，回聲欠均勻，呈局部回聲增強（見圖1）。

2.2 對照組和病例組雙側咬肌在不同狀態(tài)下的厚度和SWV比較 對照組左側咬肌、右側咬肌、病例組健側咬肌及患側咬肌的厚度在開口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無論開口狀態(tài)還是閉口狀態(tài)，病例組患側咬肌的厚度均大于對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無論開口狀態(tài)還是閉口狀態(tài)，對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病例組和對照組雙側咬肌在兩種狀態(tài)下的厚度比較（每組n=50，mm）

對照組左側咬肌、右側咬肌、病例組健側咬肌及患側咬肌的SWV在開口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在閉口狀態(tài)，病例組患側咬肌的SWV均大于對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在閉口狀態(tài)，對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌SWV比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在開口狀態(tài)，病例組患側咬肌的SWV均大于對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在開口狀態(tài)，病例組健側咬肌的SWV均大于對照組左側咬肌、右側咬肌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組左側咬肌、右側咬肌SWV比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 病例組和對照組雙側咬肌在兩種狀態(tài)下的SWV比較（每組n=50，m/s）

在開口和閉口狀態(tài)下，病例組患側、健側和對照組左側、右側的咬肌厚度與SWV無明顯相關性（均P＞0.05），見表3。

表3 病例組和對照組的咬肌厚度與SWV相關系數(shù)

3 討論

本研究對TMD患者及正常對照者咬肌的二維超聲表現(xiàn)進行總結，同時對兩組咬肌的厚度及SWV進行對比分析，進而探討TMD咬肌不同狀態(tài)下的厚度和SWV的差異及兩個參數(shù)之間的關系，結果顯示，病例組患側咬肌在二維超聲聲像圖上表現(xiàn)為咬肌回聲呈均勻性增厚，內(nèi)部肌紋理增粗，排列紊亂，回聲欠均勻，局部回聲增強。其原因可能與肌肉水腫密度增大有關[9]。由于咬肌損傷，毛細血管與肌肉組織形成液體滲透壓差，致毛細血管中的血漿成分滲透到肌肉組織間隙中形成腫脹，導致咬肌厚度增加。對照組左側咬肌、右側咬肌、病例組健側咬肌及患側咬肌的厚度在開口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)。當肌肉收縮時肌肉纖維細絲的滑動和纖維直徑的增大會導致其增厚，肌肉處于不同功能狀態(tài)下，厚度也不同[10]。無論開口狀態(tài)還是閉口狀態(tài)，病例組患側咬肌的厚度均大于對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌。這種變化可能是因為患例咬肌處于水腫狀態(tài)。超聲結合MRI圖像上測量含水信噪比，可進一步證實TMD咬肌增厚與水腫有關[11]。對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌厚度三者間差異無統(tǒng)計學意義。對照組雙側咬肌厚度無差異，這可能是由于雙側肌肉的肌纖維組成、受力狀態(tài)是相同的[12]。病例組健側咬肌厚度與對照組之間無差異，這可能是病例組健側咬肌厚度尚未受到嚴重病情影響，已有的差異在形態(tài)學上不明顯；或因為咬肌厚度的標準偏差為1.4，表明存在較大的個體差異[13]。因此，比較同一患者的厚度比在不同患者之間進行比較更合適。

通過對病例組與對照組咬肌的SWV對比分析發(fā)現(xiàn)，對照組左側咬肌、右側咬肌、病例組健側咬肌及患側咬肌的SWV在開口狀態(tài)均大于閉口狀態(tài)，說明咬肌處于緊張狀態(tài)時硬度增加，彈性降低，反映了肌肉在一定負荷下出現(xiàn)應變硬化行為，松弛的纖維變緊繃。目前有許多假設和理論來解釋咬肌肌肉僵硬的原因[14]，例如能源危機理論和運動終板假設，還有觸發(fā)點形成的綜合假設整合了能源危機理論和運動終板假說，但咬肌肌肉僵硬的機制和原因尚未闡明，需要進一步研究探索。無論閉口狀態(tài)還是開口狀態(tài)，病例組患側咬肌的SWV均大于對照組左側咬肌、右側咬肌及病例組健側咬肌，這說明TMD患側咬肌肌肉硬度增加，這或許與肌肉損傷有關，病理學顯示肌肉損傷后早期主要表現(xiàn)為肌纖維壞死斷裂，肌組織出血、水腫、炎癥細胞浸潤[15]。本研究的研究結果與之前國際上大部分超聲研究一致，TMD患者咬肌更容易發(fā)生損傷，致使咬肌水腫，彈性下降。在開口狀態(tài)，病例組健側咬肌的SWV均大于對照組左側咬肌、右側咬肌，而在閉口狀態(tài)，三者間SWV差異無統(tǒng)計學意義。這可能與肌肉所處狀態(tài)有關，在緊張狀態(tài)下咬肌SWV差異更加明顯，在實踐應用中保持咬肌處于同一種狀態(tài)，彈性成像檢查才具有可比性。因此VTIQ技術可以靈敏檢測出不同狀態(tài)下咬肌內(nèi)的生物力學差異，有助于對疾病的早診斷和預后評估。對照組左側咬肌、右側咬肌SWV比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能由于雙側咬肌的肌纖維組成是相同的，左、右側別對咬肌的厚度、咬肌SWV沒有影響，排除了側別對咬肌SWV的影響。健康人群左右兩側都沒有外傷及疾病病史，因此檢測健康人群的咬肌SWV數(shù)值時不必區(qū)分左右側臉，但對于有外傷及患病病史的受檢者，必須要分別檢測左右側肌肉的SWV。

在本研究中，在開口和閉口狀態(tài)下，對照組雙側和病例組患側、健側的咬肌厚度與SWV無明顯相關性，原因可能與肌肉組織損傷與修復過程中成分變化致密度的改變、肌肉組織功能狀態(tài)變化有關。還有多種因素如病程、體質量、身高、體質量指數(shù)都可影響咬肌的厚度與硬度，所以需要更大樣本的研究進一步分析影響咬肌厚度與彈性的因素，以及不同年齡和性別之間的差異。

綜上所述，TMD會對咬肌肌肉的厚度和SWV產(chǎn)生影響，使咬肌的厚度增加，SWV增快，即咬肌的硬度增加，并且咬肌在不同狀態(tài)下的厚度和SWV不同。SWV可定量評估TMD咬肌肌肉組織僵硬度，VTIQ為TMD提供一種新的量化指標及診斷依據(jù)，具有動態(tài)性及廉價性的優(yōu)勢，在臨床工作中具有一定的應用前景。