陳 鵬，邵東傳，王澤易，趙 楠，李 進，吳 鈞，普快榮，馬 鋼

（昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650034）

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）多由交通事故、高處墜落及各種暴力等原因造成，其已經(jīng)成為各年齡段人群致死、致殘的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計每年超過5000 萬人遭受創(chuàng)傷性顱腦損傷，給家庭和社會帶來巨大負擔(dān)，同時也成為威脅人類健康和生命的巨大公共問題。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷所導(dǎo)致頑固性的顱高壓，去骨瓣減壓術(shù)成為了挽救患者生命的一種有效措施。存活患者需要行修補缺損顱骨，顱骨修補不僅起到美容和保護的作用，研究發(fā)現(xiàn)[1，2]早期顱骨修補更有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。顳肌下顱骨修補和顳肌外顱骨修補兩種術(shù)式其安全性、有效性，尚處于存爭議狀態(tài)[3，4]。分離顳部肌肉是否會影響患者術(shù)后日常生活能力和神經(jīng)功能報道甚少，因此本文主要研究顱骨修補時分離顳部肌肉對創(chuàng)傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者的日常生活能力、認知功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年10 月昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60 例創(chuàng)傷性顱內(nèi)腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者為研究對象，按照隨機分配原則分為顳肌外組和顳肌下組。顳肌外組28例，年齡21～69 歲，顳肌下組32 例，年齡15～67 歲，兩組年齡、性別、缺損位置、缺損面積、修補時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)昆明市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較［x±s，M（P25，P75）］

1.2 納入及排除標準 納入標準：額顳頂部單側(cè)去骨瓣減壓顱腦損傷的患者；去骨瓣減壓到顱骨修補時間超3 個月。排除標準：手術(shù)切口愈合不良或者感染的患者；術(shù)前有腦膨出、腦積水，癲癇、精神異?；蚴菍饘龠^敏體質(zhì)的患者；雙側(cè)、腦卒中、腦腫瘤術(shù)后去骨瓣減壓的患者；臨床資料不完整或失訪患者。

1.3 方法 所有患者均于術(shù)前1 周，根據(jù)頭部CT 數(shù)據(jù)訂制三維鈦網(wǎng)，完善術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌，擇期安排手術(shù)。全麻插管后常規(guī)消毒鋪巾，皮下注射局麻藥，沿原手術(shù)切口切開頭皮。兩組術(shù)后均留置頭皮下引流管，逐層縫合，包扎固定，常規(guī)預(yù)防感染24 小時，術(shù)后2～3 d 拔引流管，所有患者隨訪3～12個月。

1.3.1 顳肌外組 僅分離皮瓣，顯露骨窗前后緣及上緣，部分硬腦膜和顳肌懸吊于鈦網(wǎng)上，鈦釘固定鈦網(wǎng)，顳肌。

1.3.2 顳肌下組 銳性逐層分離皮瓣和顳肌，充分暴露骨窗邊緣，硬腦膜懸吊于鈦網(wǎng)上，鈦釘固定鈦網(wǎng)，將分離顳肌固定于鈦網(wǎng)表面。

1.4 療效評價 運用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）和簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）評分分別評估患者術(shù)前和術(shù)后3 個月的日常生活能力恢復(fù)和認知功能改善情況；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（硬膜外血腫和積液、癲癇）發(fā)生情況及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中失血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；符合或接近正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料用[M（P25，P75）]表示，兩獨立樣本間比較用Mann WhitneyU檢驗，兩配對樣本比較用Wilcoxon 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后GOS 評分及MMSE 評分比較 術(shù)后3 個月兩組GOS 及MMSE 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組GOS 及MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后GOS 評分及MMSE 評分比較[M（P25，P75），分]

2.2 兩組術(shù)中失血量、住院天數(shù)比較 兩組術(shù)中失血量、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中失血量、住院天數(shù)比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組硬膜外血腫、積液及癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)歷創(chuàng)傷打擊后的患者可能存在一定程度的創(chuàng)傷性心理障礙，顱骨缺失患者外觀上缺陷容易被人誤解為精神異常，造成患者產(chǎn)生自卑、孤僻及社交障礙。同時長期顱骨缺損患者容易出現(xiàn)皮瓣下沉綜合征，即頭痛、頭暈、顱骨切除部位疼痛、認知能力下降或運動無力等神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)[5]。Worm PV 等[6]發(fā)現(xiàn)顱骨缺失對患者各方面生活質(zhì)量有顯著影響，顱骨修補后患者社會活動、活力和自信心逐漸恢復(fù)，較少抑郁癥狀。本研究比較兩組患者手術(shù)前后GOS評分和MMSE 評分，發(fā)現(xiàn)無論是顳肌下還是顳肌外顱骨修補兩種評分均較術(shù)前明顯的提高，說明顱骨修補很有必要，而且有助于患者日常生活能力提高和神經(jīng)認知功能的恢復(fù)。對于用三維鈦網(wǎng)進行顱骨修補時是否分離顳肌是否離尚未統(tǒng)一[7]。影響患者神經(jīng)功能目前未明確。李漢城等[8]研究發(fā)現(xiàn)顳肌下鈦網(wǎng)修補術(shù)則更利于患者神經(jīng)功能、運動功能及預(yù)后的改善。但秦德廣等[9]發(fā)現(xiàn)顳肌下和顳肌外顱骨修補預(yù)后良好，兩者預(yù)后無區(qū)別。本研究兩組患者術(shù)前基本資料一致的情況下，比較兩者術(shù)后GOS 評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，其研究結(jié)果和上述報道一致。除此之外，本研究也比較了兩者術(shù)后MMSE 評分，發(fā)現(xiàn)差異也無統(tǒng)計意義，表明顳肌下和顳肌外鈦網(wǎng)修補術(shù)對患者日常生活能力、認知功能的影響無區(qū)別。

顱骨修補雖然是一種簡單的手術(shù)，但是Singh S等[10]報道顱骨修補的并發(fā)癥的發(fā)生率高達12%～50%。常見有感染、硬膜外血腫和積液、癲癇、腦積水等并發(fā)癥。本文并發(fā)癥的發(fā)生率為28.33%，符合上述文獻報道的范圍。本組病例在隨訪期間并未出現(xiàn)感染病例，有研究認為顳肌下顱骨修補在分離顳肌時，容易發(fā)生腦膜破損造成腦脊液漏出和術(shù)后顳肌滲血，形成硬膜外血腫或者積液。但是本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后硬膜外血腫和積液發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。癲癇也是顱骨修補術(shù)后常見的一種并發(fā)生癥，Spencer R 等[11]發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)生率約為5.10%。癲癇常影響著患者的日常生活和工作，嚴重者發(fā)生癲癇持續(xù)性發(fā)作，危及患者生命。本組病例癲癇發(fā)生率為15.00%，遠高于5.10%。秦德廣等[9]發(fā)現(xiàn)顳肌外顱骨修補癲癇發(fā)生率高于顳肌下顱骨修補。但本研究發(fā)現(xiàn)兩者癲癇發(fā)生率并無區(qū)別。兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別，與江耿思等[12]的研究結(jié)果相符合。

有研究認為顳肌外顱骨修補術(shù)中出血更少。但本文研究發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)中失血量及術(shù)后住院天數(shù)并無區(qū)別。兩種不同手術(shù)方式并發(fā)癥和術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)的不同，可能受到不同醫(yī)院和不同醫(yī)生技術(shù)差異的影響。雖然顱骨修補的并發(fā)癥較高，但是術(shù)后獲得良好的神經(jīng)效果往往大于并發(fā)癥影響，而且并發(fā)癥可以通過技術(shù)的改進來降低[10]。由此可見顱骨修補并發(fā)癥的發(fā)生率并不低，不容忽視，但是顳肌下和顳肌外鈦網(wǎng)修補術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)中失血量差異無區(qū)別。雖然顳肌外顱骨修補手術(shù)操作簡單、快捷，手術(shù)耗時短，患者個體總出血量少及對機體組織損傷較低[13，14]。但是王宣之等[15]發(fā)現(xiàn)顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補是術(shù)區(qū)腦出血的獨立危險因素，顳肌外顱骨修補增加了術(shù)區(qū)腦出血的風(fēng)險。同時顳肌外顱骨修補較顳肌下顱骨修補可能發(fā)生顳肌卡壓痛，誘發(fā)疼痛和咀嚼受限，而且會發(fā)生外觀異常[3]。分離顳肌將其固定于鈦網(wǎng)表面將更接近于生理解剖復(fù)位。薛志偉等[16]發(fā)現(xiàn)顳肌下顱骨修補病人術(shù)后舒適度更高，功能恢復(fù)更滿意。

綜上所述，顱骨修補很有必要，額顳區(qū)顱骨缺損采用顳肌外和顳肌下顱骨修補術(shù)對日常生活能力改善、神經(jīng)認知功能影響、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和術(shù)中失血量無明顯區(qū)別。顳肌下顱骨修補達到生理解剖復(fù)位，可避免嚼受限、顳肌卡壓痛和外觀異常，故顳肌下顱骨修補可能是一種可行的、更優(yōu)的選擇。