張二瑞，黃遂柱

（1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2.鄭州頤和醫(yī)院骨三科，河南 鄭州 450000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）屬于常見的骨科疾病，主要病理改變是膝關節(jié)軟骨下骨硬化、關節(jié)軟骨的磨損破壞[1]，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關節(jié)間隙有壓痛、膝關節(jié)腫脹、下蹲起立時膝部疼痛不適、上下樓梯困難，部分患者可能伴有膝關節(jié)彈響等。隨著人類平均壽命的增加，人口老齡化進程的加快，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。據(jù)統(tǒng)計[3]，在年齡＜60 歲的人群中膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病率約為5%，而在60～75 歲人群中其發(fā)病率高達50%，在75 歲以上人群中發(fā)病率則高達80%以上。本文就膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制、影像學診斷及治療方法作一綜述，以期為臨床上膝骨關節(jié)炎的診治提供一定參考。

1 發(fā)病機制

中醫(yī)上認為膝痹是因患者正氣虛弱，復感外邪，留滯關節(jié)而成痹，總屬本虛標實[4]。腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛，導致筋骨失于濡潤，加上外邪侵襲，留滯經(jīng)絡關節(jié)之間，使氣血運行不通暢，導致膝關節(jié)腫脹、疼痛和活動受限[5]。西醫(yī)認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要誘因為肥胖、勞損、年齡和創(chuàng)傷，導致膝關節(jié)軟骨出現(xiàn)損壞[6]。膝關節(jié)內(nèi)關節(jié)軟骨的退變主要是由于關節(jié)軟骨下骨質(zhì)的改變導致，而女性膝關節(jié)退行性改變與雌激素水平降低也密切相關。膝關節(jié)軟骨具有運動的穩(wěn)定性、關節(jié)面的潤滑性以及關節(jié)的負荷分布的特性，因此當骨關節(jié)出現(xiàn)病變后，軟骨下骨將會出現(xiàn)重塑，進而影響軟骨下骨原有應力作用特點，軟骨下骨原有減震效果也將發(fā)生變化。當膝骨關節(jié)炎發(fā)展到末期，關節(jié)透明軟骨完全磨損時，軟骨下骨暴露出來，硬化的軟骨會呈“牙釉樣”改變，進一步破壞周圍的骨質(zhì)結構，形成惡性循環(huán)，加重病情[7]。

2 影像學診斷

X 線檢查是臨床上診斷骨科疾病的常用方法[8]，其中雙下肢全長力線片能夠評估患者的下肢畸形情況，是選擇治療方法的不可或缺依據(jù)。膝關節(jié)負重位平片可看到患者膝關節(jié)間隙和骨質(zhì)變化情況，但膝關節(jié)炎早期病理變化不明顯，X 線檢查難度較大，而且對軟組織的損傷的敏感性差[9]。X 線檢查常表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣有骨質(zhì)增生或骨贅形成，部分可見骨質(zhì)疏松等。MRI 檢查的優(yōu)點是組織對比度好，分辨率高，能夠顯示出關節(jié)結構，并且還有利于對膝骨性關節(jié)炎軟骨損傷程度進行評估。有研究認為[10]，MRI 檢查空間分辨率較好，通過不同掃描序列的信號表現(xiàn)能夠為骨質(zhì)改變、軟骨損傷、游離體、滑膜及韌帶改變、半月板改變等，可為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重程度的判斷提供客觀依據(jù)[11]。MRI 檢查可表現(xiàn)為關節(jié)軟骨軟骨面粗糙，軟骨出現(xiàn)變薄，嚴重者膝關節(jié)軟骨出現(xiàn)碎裂或完全消失，暴露出軟骨下骨，關節(jié)腔內(nèi)可見不同程度的關節(jié)積液。

3 治療方法

膝關節(jié)骨關節(jié)炎應早診斷、早治療，若未及時采取有效治療，可能造成關節(jié)嚴重的損傷，甚至導致殘疾。該病主要治療目的在于緩解癥狀，改善關節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)《中國骨關節(jié)炎診療指南》[12]，在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療過程中建議采取藥物治療和非藥物治療治療相結合，中醫(yī)治療和西醫(yī)治療相結合，對于治療后疼痛癥狀未緩解、關節(jié)功能未明顯改善的患者，則需要考慮進行手術治療。

3.1 保守治療 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病早期可通過口服、外用藥物及關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法來緩解癥狀。中醫(yī)內(nèi)治方法是以辨證施治個性化的治療方案，多以溫經(jīng)補虛為主，以求治病治本為要旨。中醫(yī)外治法多以中藥配合改善局部軟組織情況，使病變關節(jié)局部血管擴張，減輕組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的興奮性。同時早期可使用消炎止痛藥，軟骨補充藥物改善患者癥狀[13]。物理治療包括紅外線、紅藍光等，其主要是通過局部熱療，促進血液循環(huán)，減輕腫脹。中藥熏蒸、塌漬和熱奄包可促進血液循環(huán)。另外針灸、推拿治療具有簡、便、易、廉的特點，其中針灸是以經(jīng)絡學說為指導，以降低患者關節(jié)及周圍組織對疼痛的敏感性，可分為電針、溫針、火針等。研究表明[14]，關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和富血小板血漿可明顯減緩關節(jié)軟骨退變速度，減輕患者的疼痛，改善關節(jié)活動度，提高關節(jié)運動功能和患者生活質(zhì)量。在往關節(jié)腔內(nèi)注射藥物時要把藥物注射到關節(jié)腔內(nèi)部，讓藥物充分發(fā)揮作用，同時要嚴格無菌操作，避免造成關節(jié)腔內(nèi)感染。對于關節(jié)的保養(yǎng)則需要適量運動，患者保持合適的體重，適當?shù)倪\動，避免受涼、受潮、勞累和過度活動，在劇烈活動前要充分做好熱身準備，此外關節(jié)周圍肌肉鍛煉也能在疾病早期緩解并改善患者癥狀，減緩疾病的發(fā)展速度。

3.2 手術治療 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者在保守治療后效果不明顯時，應及時選擇手術治療以免造成病情的加重，影響后續(xù)治療。

3.2.1 關節(jié)鏡手術 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎早期會出現(xiàn)膝關節(jié)滑膜增生、關節(jié)軟骨退變和關節(jié)內(nèi)游離體等，患者表現(xiàn)出膝關節(jié)疼痛、腫脹和絞鎖[15]，如不及時治療會加快關節(jié)炎的發(fā)展速度。近年來，關節(jié)鏡下的骨刺激術（包括軟骨下鉆孔，微骨折術等）在臨床上廣泛應用，據(jù)統(tǒng)計[16]，大約2/3 的微骨折術患者手術后獲得滿意的效果。關節(jié)鏡清理術即通過膝關節(jié)鏡清理膝關節(jié)內(nèi)影響關節(jié)活動的游離體，磨削突出的骨贅等，具有創(chuàng)傷較小及恢復時間快等優(yōu)點，被廣泛應用于膝骨關節(jié)炎治療中，對輕癥患者效果十分明顯。王迅[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎能緩解患者疼痛感，提高膝關節(jié)功能，提示關節(jié)鏡手術對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的早期治療優(yōu)勢明顯。

3.2.2 截骨矯形術 脛骨高位截骨能有效改善脛股角度，通過楔形截骨，調(diào)整不正常的下肢力線，糾正內(nèi)側脛骨關節(jié)的過度負荷，改變血液循環(huán)，讓患者內(nèi)側關節(jié)軟骨修復，從而達到緩解膝關節(jié)內(nèi)側間室的壓力，減輕患者疼痛，減緩膝關節(jié)退行性改變進程的目的[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，膝關節(jié)骨關節(jié)炎早期病變多發(fā)生在膝關節(jié)內(nèi)側間室或髕股間室。如果選擇脛骨截骨，對側間室必須正常，這樣手術后下肢才能恢復到正常的生物力學性能。截骨的優(yōu)點在于患者康復快、住院時間短、傷口小，能保留原有的運動學方式，保留交叉韌帶，保留骨量，且術后可以從事體力勞動，但手術過程較為復雜、延長手術時間，增加術中出血量。腓骨近端截骨也對下肢力線起到糾正作用，能使脛骨平臺下沉，增加內(nèi)側膝關節(jié)間隙，患者在站立或者行走時不會產(chǎn)生較大的摩擦力，進而降低疼痛感[20]，同時膝關節(jié)內(nèi)側應力降低，也改善了下肢生物學力線，使膝關節(jié)內(nèi)部結構達到基本正常狀態(tài)，延緩膝關節(jié)炎的發(fā)展進程。保膝手術嚴格意義上包括截骨手術和單髁置換術，兩者區(qū)別在于在外側間室正常的情況下，內(nèi)側軟骨損壞程度較輕則適合截骨矯形術，反之適合單髁置換術；關節(jié)畸形由關節(jié)外部因素引起則適合截骨矯形術，如果關節(jié)畸形由關節(jié)內(nèi)軟骨和軟骨下骨磨損造成則選擇單髁置換術。

3.2.3 單髁置換術 單髁置換術是專門針對膝關節(jié)單間室關節(jié)炎的一種手術方式，能夠有效保留前、后交叉韌帶，保留骨量，有效維持膝關節(jié)的正常生物力學性能[21]。有研究顯示[22]，采用單髁置換術治療具有創(chuàng)傷較小、手術時間縮短、住院時間短、術中出血量少、術后并發(fā)癥減少，且不會破壞患者的膝關節(jié)間室，患者可早期恢復患肢功能鍛煉。Morris MJ 等[23]通過1000 例單髁置換患者調(diào)查研究后認為，單髁置換術后患者術后并發(fā)癥和死亡率為0，證明了其安全性。由于單髁置換術在操作上對前后韌帶、半月板等起到穩(wěn)定膝關節(jié)作用的結構破壞較小，因此患者術后膝關節(jié)穩(wěn)定功能良好，術后患者膝關節(jié)的本體感覺較好，更接近正常的膝關節(jié)，可以進行跑、跳運動。譚彪等[24]研究也認為，單髁置換具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷相對較小、恢復時間短，對患者本體感覺的影響較小?？傊?，單髁置換術對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者術后的恢復和減少術后并發(fā)癥方面優(yōu)勢明顯。

3.2.4 全膝關節(jié)置換術全膝關節(jié)置換術可以作為一些關節(jié)破壞較多、疼痛較嚴重的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療選擇，具有手術創(chuàng)傷大、費用高、術中出血多及術后并發(fā)癥多等缺點，對一些內(nèi)科疾病較多的老年患者，手術風險相對更高[25]。全膝關節(jié)置換術會破壞正常的交叉韌帶和對側關節(jié)間室，對患者膝關節(jié)的本體感覺造成不良影響，術后恢復時間也比較長。全膝關節(jié)置換術后患者不能從事重體力勞動，不建議跑、跳，但可恢復正常行走及日常活動。因此，全膝關節(jié)置換術通常作為晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的“終極治療”[26]。目前，國內(nèi)臨床上全膝關節(jié)置換術已經(jīng)廣泛應用，遠期療效顯著是其優(yōu)勢。尚益峰[27]研究認為，全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎能有效緩解膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能和活動度，提高患者生活質(zhì)量。也有報道稱[28]，在全膝關節(jié)置換術患者中，其術后10～15 年內(nèi)的生存率為90.0%以上。全膝關節(jié)置換術作為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最終治療方法雖然有一定風險，但是收益遠遠高于風險，對病情嚴重的患者是最佳的選擇。

4 總結

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種退行性骨關節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人患者，很大程度上限制了老年人日常生活質(zhì)量的提高，其發(fā)病機制尚不清楚，因此無法從根本上阻止膝關節(jié)退變，臨床上治療的主要目的是減輕患者疼痛，矯正關節(jié)畸形，改善恢復關節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，防止病情進一步加重，但現(xiàn)階段臨床治療方法及手段頗多，沒有規(guī)范化的診療方案。因此，在正確診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的基礎上，根據(jù)膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者病情的差異，采取不同的治療措施，掌握保守治療和手術治療的選擇時機，明確各種手術方式的適應證和禁忌證對改善患者預后具有重要意義。隨著國內(nèi)醫(yī)學的不斷發(fā)展，相信未來在階梯化、精準化、個體化治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的背景下，應針對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎不同的階段、不同病情給予最合適的治療方案，最終提高臨床療效，給患者帶來更多的益處。