劉綱毅，謝妹珍，李麗敏，蒙毅軍，余洪立，劉志華

（柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1，放射科2，廣西 柳州 545006）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是急診科常見的危急重病，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），以及介于AMI 和UA 之間的ACS 患者，其中急性心肌梗死（AMI）是ACS 中最危險(xiǎn)類型，但非AMI 的ACS 也隨時(shí)可能轉(zhuǎn)歸為AMI，如得不到及時(shí)治療病死率很高。目前，臨床上多用高敏肌鈣蛋白評(píng)估ACS 的診斷、治療和預(yù)后等，但該標(biāo)志物只能在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢測(cè)，不適合在臨床使用，而床旁快速檢測(cè)（POCT）肌鈣蛋白Ⅰ和心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白，可在10～15 min 內(nèi)為臨床提供心肌損傷評(píng)估指標(biāo)，為診療ACS 爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。本研究通過分析急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的床旁檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白以及高敏肌鈣蛋白Ⅰ的檢測(cè)水平和診斷效能，評(píng)估床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ和心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白在ACS 中的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月～2018 年2 月就診于柳州市人民醫(yī)院的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者94例為實(shí)驗(yàn)組，男性60 例，女性34 例；年齡51～93歲，平均年齡（66.10±16.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)診斷治療指南[1，2]確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征；病史、動(dòng)態(tài)心電圖、生化檢測(cè)、影像學(xué)檢查等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腎功能不全、慢性阻塞性肺部疾病及其他各種結(jié)締組織疾??；合并感染、外傷、惡性腫瘤。根據(jù)臨床診斷將94例ACS 患者分為AMI 組34 例、非AMI 組60 例，按發(fā)病時(shí)間把AMI 組和非AMI 組分別分為0～4 h 組和4～12 h 組。AMI 組男性22 例，年齡51～90 歲，平均年齡（62.55±15.33）歲，女性12 例，年齡66～93歲，平均年齡（76.83±8.16）歲；非AMI 組中男性31例，年齡52～88 歲，平均年齡（73.05±9.87）歲，女性29 例，年齡51～92 歲，平均年齡（68.47±12.04）歲。并選取同期健康體檢者40 例作為對(duì)照組，另選取我院同期體檢中心健康體檢者40 例為對(duì)照組，對(duì)照組成員身體健康，無心血管病史。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者及（或）家屬知情同意。

1.2 方法 患者就診后即刻采集3 ml 肘靜脈血，置EDTA 抗凝真空采血管中混勻，取全血立即檢測(cè)cTnI、H-FABP，分離血清后檢測(cè)hs-cTnI；床旁快檢cTnⅠ/H-FABP 試劑為深圳海格德生物科技有限公司生產(chǎn)的肌鈣蛋白Ⅰ/心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（cTnⅠ/H-FABP）二合一測(cè)定試劑盒（膠體金法），快檢儀器為配套的免疫層析分析儀，hs-cTnⅠ使用美國(guó)雅培診斷公司生產(chǎn)的Abott i2000 SR 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀和配套試劑，所有結(jié)果小于檢測(cè)下限則計(jì)為下限值，大于檢測(cè)上線則計(jì)為上限值，所有操作均按照儀器和試劑盒的規(guī)范操作規(guī)程完成，所有儀器和試劑均已完成室內(nèi)質(zhì)控且質(zhì)控正常。

1.3 觀察指標(biāo) hs-cTnⅠ、床旁快檢cTnⅠ及HFABP 的檢測(cè)水平，以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，通過分析受試者工作特征（ROC）曲線得到hs-cTnⅠ、床旁快檢cTnⅠ及H-FABP 的截?cái)嘀担⒂?jì)算相應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，以及ROC 曲線下面積（AUC），根據(jù)AUC 進(jìn)行診斷效能比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用Eecel 2007 和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)及[M（Q25，Q75）] 表示，連續(xù)變量組間差異的顯著性檢驗(yàn)用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組檢測(cè)結(jié)果比較AMI 組各發(fā)病時(shí)段hs-cTnⅠ、床旁快檢cTnⅠ、H-FABP 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非AMI 組各發(fā)病時(shí)段hs-cTnⅠ水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)病4～12 h 時(shí)段床旁快檢cTnⅠ和H-FABP 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組檢測(cè)結(jié)果比較[M（Q25，Q75）]

2.2 不同心肌標(biāo)志物在診斷非AMI 組中的效能比較非AMI 組中，hs-cTnⅠ對(duì)ACS 有診斷價(jià)值（P＜0.05），cTnⅠ、H-FABP 和cTnⅠ/H-FABP 聯(lián)合檢測(cè)無診斷價(jià)值（P＞0.05），見表2、圖1。

圖1 非AMI 組中不同心肌標(biāo)志物的ROC 曲線

表2 不同心肌標(biāo)志物在診斷非AMI 組中的效能比較（%）

2.3 不同心肌標(biāo)志物在診斷AMI 組中的效能比較AMI 組中，s-cTnⅠ、cTnⅠ、H-FABP、cTnⅠ/H-FABP均有診斷價(jià)值（P＜0.05），見表3、圖2。

圖2 AMI 組中不同心肌標(biāo)志物的ROC 曲線

表3 不同心肌標(biāo)志物在診斷AMI 組中的效能比較（%）

3 討論

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們生活工作壓力增大及生活習(xí)慣改變等，我國(guó)冠心病發(fā)病率不斷升高[3]，急性冠脈綜合征是其中之一，而ACS 分為急性ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高性冠狀動(dòng)脈綜合征，并且根據(jù)心臟肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果又把NSTE-ACS 分為非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，在臨床表現(xiàn)上則分為急性心肌梗死、心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，其中以AMI 為最為危險(xiǎn)。研究表明[4]，AMI 患者從冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死時(shí)間約為6 h，早期診斷和治療AMI 可明顯改善患者預(yù)后，有效降低病死率。目前，心肌損傷標(biāo)志物眾多，有研究表明[5，6]，高敏肌鈣蛋白（hscTn）比傳統(tǒng)心肌標(biāo)志物-肌鈣蛋白（cTnⅠ）具有更高的敏感性和特異性，在ACS 以及AMI 診斷和療效觀察、預(yù)后判斷上具有更巨大的臨床價(jià)值。當(dāng)心肌受損時(shí)，胞漿中游離的cTnⅠ快速釋放入血，血液中cTnⅠ于3～5 h 開始升高，隨著肌原纖維不斷崩解破壞，結(jié)合狀態(tài)的cTnⅠ持續(xù)釋放，血液cTnⅠ水平于12～24 h 達(dá)高峰，5～10 d 后降至正常。Hs-cTnⅠ和cTnⅠ是同一物質(zhì)，hs-cTnⅠ只是因?yàn)闄z測(cè)技術(shù)提升后，可以檢測(cè)到的更加細(xì)微量的cTnⅠ，由于精準(zhǔn)度的提升，hs-cTnⅠ可以測(cè)量到更加早期和更加細(xì)微的心肌受損情況，靈敏度和特異度有了巨大的提高。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白則是目前較新發(fā)現(xiàn)的心肌標(biāo)志物[7]，H-FABP 主要存在于心臟和腦組織中，研究表明[8，9]，心肌細(xì)胞和顱腦組織受損時(shí)，H-FABP 水平可明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)[10]，H-FABP 在急性心肌梗死后1～3 h 開始升高，6～8 h 達(dá)高峰，24～30 h 血漿濃度恢復(fù)至正常水平。Hs-cTnⅠ、cTnⅠ和H-FABP 均為效能較好的心肌標(biāo)志物，尤其以hs-cTnⅠ特別突出，但由于其受限于檢測(cè)儀器，只能在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢測(cè)，其中涉及采樣、送檢、樣本處理和儀器檢測(cè)等眾多步驟，最優(yōu)流程下也需要23～30 min 得到結(jié)果，而cTnⅠ和H-FABP 可采用免疫層析分析技術(shù)，可在臨床床旁直接采樣檢測(cè)，15 min 即可得到結(jié)果，具有hs-cTnⅠ不可比擬的時(shí)效性。本研究的目的，是為了評(píng)估床旁快檢cTnⅠ和H-FABP 對(duì)于ACS 和AMI 的診斷效能是否與hs-cTnⅠ的診斷效能一致。本研究中，考慮到H-FABP 在心梗3 h 后增高，cTnⅠ在心梗后3～5 h 開始升高[5]，并且ACS 患者在門急診時(shí)間皆為發(fā)病后0～4 h 左右，為了更好的觀察cTnⅠ和H-FABP 對(duì)于ACS 的診斷效能，逐對(duì)實(shí)驗(yàn)組分為發(fā)病0～4 h 和4～2 h 進(jìn)行分析。本研究中對(duì)所有患者（實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組）的各指標(biāo)檢測(cè)水平的研究顯示，在AMI 患者中，hs-cTnⅠ和cTnⅠ、HFABP 的檢測(cè)水平高于對(duì)照組，尤其以hs-cTnⅠ最為明顯，提示三種標(biāo)志物在AMI 患者中均有增高，hs-cTnⅠ的增高程度更勝于cTnⅠ和H-FABP，同時(shí)，非AMI 患者中，hs-cTnⅠ水平比對(duì)照增高，但cTnⅠ和H-FABP 的檢測(cè)水平在發(fā)病早期（0～4 h）對(duì)比對(duì)照組人群未見明顯增加，在發(fā)病4～12 h 時(shí)段的水平升高，分析其原因，考慮為ACS 早期的心肌損傷程度較低，cTnⅠ和H-FABP 釋放入血量較為微量，而床旁檢測(cè)cTnⅠ和H-FABP 采用的免疫層析技術(shù)靈敏度偏低，無法檢測(cè)更加細(xì)微的水平，無法比擬hs-cTnⅠ的靈敏度，造成床旁檢測(cè)cTnⅠ和HFABP 在ACS 患者發(fā)病早期檢測(cè)水平與對(duì)照組人群差異不明顯。

同時(shí)，本研究分別統(tǒng)計(jì)三種標(biāo)志物在AMI 組及ACS 組中的AUC 和截?cái)嘀?，以及相?yīng)的靈敏度、特異度和陰、陽性預(yù)測(cè)值等參數(shù)。研究顯示，在非AMI組中，hs-cTnⅠ的AUC 和靈敏度優(yōu)于cTnⅠ、HFABP 單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)，cTnⅠ、H-FABP 單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度均較低，僅為30.00%、11.67%、30.00%，提示無法有效檢出ACS 患者，而三種標(biāo)志物的陽性預(yù)測(cè)值分析結(jié)果提示，H-FABP 單項(xiàng)檢測(cè)的陽性預(yù)測(cè)值為77.80%，提示H-FABP 單項(xiàng)檢測(cè)陽性結(jié)果中僅有77.80%的幾率為ACS 患者，特別指出，在研究中觀察到1 例不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)腦梗患者，可見H-FABP 明顯增高而hs-cTnⅠ結(jié)果正常，故在使用H-FABP 時(shí)應(yīng)考慮顱腦損傷造成H-FABP 增高的影響[11-14]；在特異度方面，三種標(biāo)志物效能接近，均能達(dá)到90%以上，提示均能有效的檢出正常人群，但cTnⅠ和H-FABP 單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)檢時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值僅為42.90%、41.80%和42.20%，提示陰性結(jié)果中真正陰性的患者僅為42.90%、41.80%和42.20%，cTnⅠ和H-FABP 單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)檢陰性并不能排除ACS。并且，在AMI組中，以三種標(biāo)志物ROC 計(jì)算截?cái)嘀祵?duì)AMI 患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等參數(shù)進(jìn)行分析，三種標(biāo)志物對(duì)診斷AMI 的效能均優(yōu)異，AUC 均大于0.9，除外cTnⅠ和H-FABP 單項(xiàng)檢測(cè)靈敏度為88.20%，其余參數(shù)均能大于90%，所得結(jié)果與牛全洲等[15]研究結(jié)論一致，但cTnⅠ和H-FABP聯(lián)檢比單項(xiàng)檢測(cè)不能顯著提升診斷AMI 效能。

綜上所述，床旁快速檢測(cè)cTnⅠ和H-FABP 均為AMI 診斷效能優(yōu)異的心肌標(biāo)志物，具有巨大的臨床價(jià)值，可用于協(xié)助急診科等臨床科室用于床旁快速診斷AMI，但對(duì)于早期ACS 的診斷，床旁快檢cTnⅠ/H-FABP 的診斷效能無法達(dá)到hs-cTnⅠ對(duì)早期ACS 的診斷效能，不建議床旁快檢cTnⅠ/HFABP 用于協(xié)助診斷ACS 疾病。