張春鵬 田家坤 李龍波 羅強(qiáng) 王冠 李智博 田振瑋 王鶴儒 張敏 趙雷 劉斌

預(yù)防性采用機(jī)械循環(huán)輔助可以改善行高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(HR-PCI)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者的心臟功能，提高心肌缺血耐受性，保障PCI順利進(jìn)行[1-2]。體外膜肺氧合(ECMO) 能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)，有助于實(shí)現(xiàn)更完全的血運(yùn)重建[3]。由于傳統(tǒng)ECMO技術(shù)需切開置管、撤管，耗時(shí)長(zhǎng)，血管并發(fā)癥多發(fā)，限制了大多數(shù)心血管中心緊急情況下ECMO輔助循環(huán)的應(yīng)用，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間[4]。經(jīng)皮穿刺ECMO技術(shù)在局部麻醉下完成股動(dòng)脈-靜脈置管，能夠迅速建立輔助循環(huán)，預(yù)置ProGlide血管縫合器，拔管時(shí)采用J形指引鋼絲保護(hù)，便于插管的撤除，是一種操作簡(jiǎn)單、快速、安全的方法，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年8月至2019年5月吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治的21例行HR-PCI的患者為研究對(duì)象，全部采取術(shù)中清醒、局部麻醉下經(jīng)皮穿刺技術(shù)建立VA-ECMO循環(huán)支持治療(見表1)。HR-PCI應(yīng)用ECMO指征[5]：(1)臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征伴心源性休克，發(fā)生或易發(fā)生心臟驟停、惡性心律失常等需要機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備的支持；(2)有血運(yùn)重建指征，但因存在高危因素或嚴(yán)重合并癥而不能耐受外科手術(shù)者；(3)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜如慢性閉塞性病變、左主干病變、靜脈橋血管病變等；(4)患者基礎(chǔ)條件較差，合并復(fù)雜因素及疾病如高齡、高血壓、糖尿病、腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等。

表1 21例HR-PCI患者的臨床特征

1.2 方法

1.2.1 置管方法 給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，清醒局部麻醉下，選擇股動(dòng)脈股骨頭中上1/3處作為動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，非急診情況下可選擇在超聲引導(dǎo)下穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)為腹股溝皺褶下2～3 cm處，分別置入6F鞘管備用(見圖1A)，經(jīng)動(dòng)脈鞘管行股動(dòng)脈逆行造影評(píng)估后給予肝素化，倒T字形切開動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)皮膚約1 cm并充分預(yù)擴(kuò)皮下組織至血管外膜，十字交叉法預(yù)置2把ProGlide血管縫合器(見圖1B)，蚊式鉗固定縫合線，選擇合適預(yù)擴(kuò)張鞘管擴(kuò)張動(dòng)脈，送入15～21F動(dòng)脈鞘管(見圖1C)，建立動(dòng)脈通路，靜脈端充分預(yù)擴(kuò)張后置入24～27F血管鞘。固定管路，充分排氣后建立 ECMO 循環(huán)，術(shù)中在低流量循環(huán)支持下行PCI，觀察下肢供血情況及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，必要時(shí)加用遠(yuǎn)端灌注裝置。

圖1 置管方法示意圖

1.2.2 撤機(jī)方法 ECMO撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為患者心功能恢復(fù)，收縮壓>80 mmHg以上，肺毛細(xì)血管楔壓<12 mmHg，中心靜脈壓<12 mmHg，心臟指數(shù)≥2.2 L/(min·m2)，無心包積液等并發(fā)癥。停機(jī)后，鉗夾閉合管路(見圖2A)，選擇血管穿刺針穿刺動(dòng)脈管近端，距穿刺點(diǎn)約10～20 cm，經(jīng)穿刺針置入150 cm 0.035-inch J形纏繞鋼絲保護(hù)(見圖2B)，助手壓迫穿刺點(diǎn)，撤除動(dòng)脈端插管的同時(shí)應(yīng)用ProGlide縫合線推結(jié)器打結(jié)，確認(rèn)打結(jié)確切且無活動(dòng)性出血后，撤除保護(hù)鋼絲(見圖2C)，必要時(shí)可加用ProGlide縫合。靜脈端插管直接拔出壓迫止血，完成ECMO管路撤離。

圖2 撤機(jī)方法示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)成功率，術(shù)中冠狀動(dòng)脈再通率，置管及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、動(dòng)脈瘤、淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后早期心功能恢復(fù)情況，術(shù)后30 d死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示。

2 結(jié)果

ECMO經(jīng)皮穿刺置管手術(shù)成功率100%，術(shù)中完全冠狀動(dòng)脈血運(yùn)再通率90%，平均置管時(shí)間為(6.3±3.7)min，手術(shù)時(shí)間(65.5±17.3)min，ECMO運(yùn)行時(shí)間(48.5±20.3)h，術(shù)后ICU管理時(shí)間(72.3±8.3)h。21例患者全部順利撤離ECMO，術(shù)后存活率100%，ProGlide縫合穿刺口成功率100% ，1例加用1把ProGlide血管縫合器，無創(chuàng)口感染，無創(chuàng)口淋巴漏；1例下肢缺血，1例遠(yuǎn)端供血穿刺點(diǎn)形成假性動(dòng)脈瘤，平均住院(10.5±2.6) d，術(shù)后全部臨床痊愈出院，插管后穿刺部位愈合良好。

3 討論

目前對(duì)于HR-PCI的界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上可以通過患者特征、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)等來預(yù)測(cè)圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)的情況[6]。臨床特征主要為年齡>70歲的冠心病患者，左室射血分?jǐn)?shù)< 40%，既往心肌梗死病史，伴有高血壓、糖尿病或腎功能減退等嚴(yán)重疾?。徊∽兲攸c(diǎn)包括慢性完全閉塞，左主干病變，靜脈橋，血管分叉、鈣化、扭曲病變等；血流動(dòng)力學(xué)特征為心源性休克，惡性心律失常等。HR-PCI患者在術(shù)中容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，輔助循環(huán)能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，為介入手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)[7]。Belohlávek等[8]研究表明使用經(jīng)皮血管穿刺的方法安置ECMO既可以節(jié)約操作時(shí)間，也能大幅度減少出血并發(fā)癥的發(fā)生率。但傳統(tǒng)血管穿刺置管后期撤管時(shí)大多數(shù)仍需切開行血管吻合術(shù)，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。

本研究回顧分析了由心內(nèi)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過ProGlide預(yù)縫合技術(shù)快速建立ECMO輔助循環(huán)，輔助治療HR-PCI患者，這種經(jīng)皮穿刺置管技術(shù)具有安全、可靠的特點(diǎn)，減少了傳統(tǒng)ECMO需要血管切開置管等問題，保障了HR-PCI患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。Hwang等[9]采用ECMO撤除拔管時(shí)置入ProGlide血管縫合器的方法，撤除成功率只有85.7%，這可能與穿刺點(diǎn)位置的選擇以及穿刺點(diǎn)血管動(dòng)脈硬化等原因有關(guān)，預(yù)置ProGlide血管縫合器能夠提高器械縫合成功率。Lee等[10]研究表明血管前壁及環(huán)形鈣化、細(xì)小髂骨動(dòng)脈、髂動(dòng)脈近端閉塞、高位股動(dòng)脈分叉是ProGlide血管縫合器的相對(duì)禁忌證，因此，術(shù)前血管評(píng)估至關(guān)重要。本研究中的患者均行股動(dòng)脈逆行造影評(píng)估血管情況，穿刺點(diǎn)選取是ProGlide縫合成功的關(guān)鍵，避開股動(dòng)脈血管前壁重度動(dòng)脈硬化及鈣化位置，選取血管中心部位及股深動(dòng)脈分叉高位進(jìn)行穿刺，并通過動(dòng)脈端雙縫合器交叉預(yù)縫合，充分游離皮下組織，降低了大多數(shù)ProGlide血管縫合器失敗的風(fēng)險(xiǎn)，提高了ProGlide縫合成功率。靜脈端采取壓迫止血的方法，既為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，又能夠保障撤機(jī)后安全止血。

應(yīng)用ProGlide預(yù)縫合技術(shù)快速建立ECMO循環(huán)，局部麻醉下快速建立安全血管通路，有效避免了切口出血、感染及遠(yuǎn)端肢體缺血等并發(fā)癥的發(fā)生，為維持HR-PCI患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定提供了支持，并能夠有效保證拔管后穿刺口的安全縫合止血，避免了內(nèi)科醫(yī)生切開直視下拔管的困擾。

ProGlide預(yù)縫合技術(shù)用于ECMO輔助HR-PCI安全、快速、有效，值得在臨床中推廣。