彭倬 楊麗霞

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》統(tǒng)計(jì)顯示，心血管病死亡率居首位，占全因死亡率的1/3以上，其中急性心肌梗死發(fā)病率及死亡率較高，且處于上升階段[1]。我國在2011年開始建設(shè)和認(rèn)證胸痛中心。本文主要回顧我國胸痛中心體系的發(fā)展與完善對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治效果的作用。

1 胸痛中心建立各階段

1.1 胸痛中心建立初期

1981年美國首先提出“胸痛中心”的概念，并在巴爾的摩建立全球首家胸痛中心，建設(shè)初期對(duì)STEMI救治狀況沒有實(shí)質(zhì)性的改觀。2002年，美國成立了胸痛中心協(xié)會(huì)，開始規(guī)范胸痛中心的認(rèn)證[2]。1999年1月至2002年12月在美國行院內(nèi)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的STEMI患者中，只有4.2%的患者入門-球囊擴(kuò)張(D to B) 時(shí)間在90 min內(nèi)，符合指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)，D to B時(shí)間最長(zhǎng)為180 min。隨著胸痛中心建設(shè)的逐步完善, 1990年至2006年， 美國國家心肌梗死注冊(cè)局收集了2 157的家醫(yī)院的STEMI患者數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示直接PCI的比例從2.6%增加到43.2%，D to B時(shí)間從111 min下降到79 min，死亡率從8.6%下降到3.1%[3]，美國胸痛中心的建設(shè)初顯成效。

在歐洲，德國以胸痛單元模式引領(lǐng)急性心肌梗死救治領(lǐng)域，法國、瑞士等國家均采用德國胸痛單元模式，而英國與美國模式相似[2]。2003年法蘭克福創(chuàng)立了德國首家胸痛單元，2008年德國心臟病學(xué)會(huì)開啟了胸痛單元認(rèn)證計(jì)劃，并建立了全國性的注冊(cè)中心[4]，制定并發(fā)布了胸痛單元認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)性文件[5]。胸痛單元建設(shè)核心在于用適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)操作程序改善診斷和治療策略，通過實(shí)施全國范圍的標(biāo)準(zhǔn)化概念提高社區(qū)意識(shí)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量[6]。 一項(xiàng)歐洲多中心研究分析1999年4月至2006年6月的STEMI患者，PCI比例從15%升至44%，院內(nèi)死亡率下降(6.9%對(duì)5.4%)，且通過回歸和GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型分析發(fā)現(xiàn)，從2003年開始觀察到的院內(nèi)死亡率均低于預(yù)期死亡率。盡管如此，到2006年仍有33%的患者未接受再灌注治療， 直接PCI的患者中有42%的D to B時(shí)間>90 min[7]。STEMI再灌注治療雖然呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但仍需改進(jìn)。

相比美國和歐洲，我國胸痛中心的建設(shè)起步較晚，2010年《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》的發(fā)表推動(dòng)了我國胸痛中心建設(shè)。2011 年 3 月國內(nèi)首家胸痛中心在廣州總醫(yī)院成立，提出區(qū)域協(xié)同救治概念，加強(qiáng)胸痛救治體系的建設(shè)。在多方組織機(jī)構(gòu)的推動(dòng)下，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)及國民實(shí)情，以參考美國胸痛中心體系和德國胸痛單元體系為基礎(chǔ)，2015年中國胸痛中心工作體系發(fā)展成為繼美、德后第三大自主認(rèn)證體系[8]。Li等[9]通過大樣本研究分析了2001 年至2011年的STEMI患者，結(jié)果顯示STEMI 住院率逐年上升 (P<0.001)，但接受再灌注治療的患者比例沒有顯著變化，院內(nèi)病死率也無顯著降低。 2011年至2014年，我國STEMI患者接受直接PCI的人數(shù)僅占發(fā)病總?cè)藬?shù)的5%，且國內(nèi)多家大型三級(jí)醫(yī)院平均D to B時(shí)間為112 min，距離指南推薦的90 min的要求仍有很大差距[10]。

1.2 胸痛中心的發(fā)展

隨著胸痛中心建立體系的完善，區(qū)域協(xié)同救治體系概念被進(jìn)一步推廣。美國的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)研究顯示，聯(lián)合PCI醫(yī)院、非PCI醫(yī)院及相關(guān)院前急診醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)施區(qū)域協(xié)同救治體系，PCI醫(yī)院D to B時(shí)間從85 min降至74 min；非再灌注率從23%下降至11%，D to B時(shí)間<90 min的百分比從22.8%增加到55.9%，住院死亡率減少到4%以下[11]，可見區(qū)域協(xié)同救治體系能明顯降低D to B時(shí)間及死亡率。2013年美國心臟病學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，美國大部分胸痛中心D to B時(shí)間已降至70 min以下，平均為67 min，D to B時(shí)間≤90 min的比例從2005年的59.7%提高到了2009年的83.1%[12]。胸痛中心實(shí)施在“介入專家團(tuán)隊(duì)24 h接診STEMI患者的計(jì)劃”后，與計(jì)劃實(shí)施前相比，D to B時(shí)間減少了57%，平均D to B時(shí)間絕對(duì)值減少了71 min，且住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著縮短，住院心血管死亡率、主要不良心腦血管事件和1年死亡率降低[13-14]。隨著時(shí)間的推移，在胸痛中心中接受直接PCI的患者數(shù)量增加了55%，D to B時(shí)間中位數(shù)從2005年的86 min下降至2011年的63 min[15]?？傮w來說，院內(nèi)死亡率明顯降低，但遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化[11-15]。

在德國，每65 000名居民約配備1張胸痛單元床位，大多數(shù)胸痛床位設(shè)在大學(xué)附屬醫(yī)院的急診室，床位較充足，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸痛床位極少，這表明城市內(nèi)的胸痛單元和床位充足，但在農(nóng)村地區(qū)短缺[16]。2012年的數(shù)據(jù)顯示80%的STEMI患者已實(shí)現(xiàn)院前心電圖傳輸，98%STEMI患者接受了直接PCI，D to B時(shí)間為 31 min[17]。德國胸痛登記處2017年的數(shù)據(jù)顯示，通過胸痛單元轉(zhuǎn)診的STEMI患者的危險(xiǎn)性較低，在胸痛單元中的治療符合指南要求，院內(nèi)死亡率僅為1.5%[18]。然而，普通醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者往往缺少心電圖等檢查，且D to B時(shí)間嚴(yán)重延遲，因此，建議發(fā)現(xiàn)有急性冠脈綜合征癥狀的患者時(shí)應(yīng)聯(lián)系胸痛單元，在10 min之內(nèi)完成心電圖檢查，并首選直接PCI[18-19]。一項(xiàng)多中心研究顯示，STEMI患者通過胸痛單元及網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，直接PCI率從31%增加到89%，而溶栓率從37%減少到3%，無再灌注率從21%下降到4%，可見胸痛單元有效提高了STEMI患者的救治效率，縮短了平均住院時(shí)間[20]。在德國，經(jīng)過認(rèn)證的胸痛單元概念已被廣泛接受。截至2019年12月，德國心臟病學(xué)會(huì)已認(rèn)證了286個(gè)胸痛單元[5]。

2013年我國先后成立了三大胸痛中心認(rèn)證組織機(jī)構(gòu)，并發(fā)布了《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，建立了云數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過2年多的實(shí)際運(yùn)行，結(jié)合胸痛中心數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，胸痛中心建設(shè)可顯著縮短PCI醫(yī)院的救治時(shí)間，但非PCI醫(yī)院延誤時(shí)間較長(zhǎng)。因此，2015年修訂《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)還發(fā)布了《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，強(qiáng)調(diào)建立區(qū)域協(xié)同快速救治體系,加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)綠色通道相結(jié)合，整合資源，優(yōu)化流程[8]。胸痛中心認(rèn)證工作的推進(jìn)，顯著優(yōu)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程，提高了民眾就醫(yī)意識(shí)，有效地縮短了院前及院內(nèi)救治時(shí)間[21]。研究顯示，區(qū)域協(xié)同救治體系進(jìn)一步優(yōu)化胸痛中心模式，可縮短STEMI患者直接PCI的D to B時(shí)間，改善預(yù)后，縮短住院時(shí)間，提高區(qū)域內(nèi)STEMI救治水平[22-24]。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等)，2019年10月胸痛中心總部正式提出《胸痛救治單元建設(shè)方案》，胸痛救治單元是打通胸痛救治“最后一公里”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[25]。根據(jù)《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告(2019)》[26]，2016年至2019年標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心接受直接PCI的STEMI患者平均D to B時(shí)間從2016年的78 min縮短到2019年的71 min，D to B時(shí)間<90 min達(dá)標(biāo)率從2016年的76%上升到2019年的81%；基層版胸痛中心也有明顯變化，平均D to B時(shí)間從2017年的92 min縮短到2019年的76 min，D to B達(dá)標(biāo)率從2017年的61%上升到2019年的77%。STEMI患者胸痛中心和非胸痛中心院內(nèi)死亡率分別為3.3%和3.9%，無顯著差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國共有4 400 余家醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)，已通過認(rèn)證1 372 家，其中標(biāo)準(zhǔn)版 763 家，基層版 609 家[8]，胸痛中心體系的建設(shè)仍需推進(jìn)。

2 我國胸痛中心及區(qū)域協(xié)同救治面臨的困境

2.1 基層覆蓋不足

因醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平與服務(wù)需求矛盾加劇，城市與農(nóng)村差距較大，且農(nóng)村人口基數(shù)較大，大部分胸痛患者分布于農(nóng)村。調(diào)查顯示，我國農(nóng)村居民急性心肌梗死患者死亡率超過城鎮(zhèn)居民[1]，加之農(nóng)村居民健康意識(shí)薄弱，對(duì)疾病認(rèn)知不足，健康管理及呼救、自救意識(shí)缺乏，STEMI患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時(shí)間較長(zhǎng)。盡管首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、D to B時(shí)間整體呈下降趨勢(shì)，但總體仍不理想，這與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)覆蓋不夠有關(guān)[26]。因此，更加體現(xiàn)出建立基層胸痛單元對(duì)區(qū)域協(xié)同救治體系的必要性。

2.2 院前與院內(nèi)銜接欠佳

胸痛中心及區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)需有效整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急救系統(tǒng)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，2017年胸痛中心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，繞行急診比例不足 1/3，非 PCI 醫(yī)院停留時(shí)間高達(dá)190 min，非PCI醫(yī)院開始溶栓時(shí)間、確診時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間與發(fā)達(dá)國家相比仍有差距。心電圖遠(yuǎn)程傳輸比率僅占40%[27]，這提示院前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、院前120急救系統(tǒng)的溝通及整合仍有很大改進(jìn)空間。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心，院內(nèi)繞行急診及監(jiān)護(hù)室、縮短院內(nèi)救治時(shí)間也應(yīng)持續(xù)改進(jìn)。時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理提升了STEMI 患者院內(nèi)救治率，但對(duì)住院費(fèi)用、住院天數(shù)以及病死率的改善尚不明顯[23-25,28]。

3 展望

我國以建立具有中國特色的胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治體系為目標(biāo)，經(jīng)過10年的探索與發(fā)展，已逐步實(shí)現(xiàn)胸痛中心全覆蓋。今后應(yīng)利用云數(shù)據(jù)平臺(tái)，總結(jié)歸納我國胸痛中心經(jīng)驗(yàn)。