李 蘭，李文升，張 強(qiáng)，陳 芬，張 衛(wèi)，陳廣連

(賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科，廣西 賀州 542899)

隨著社會(huì)工作方式的改變及工作強(qiáng)度的增加，腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為臨床上的常見病和多發(fā)病[1]，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及日常生活。隨著我國(guó)的醫(yī)療水平提高，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥逐漸推廣，并獲得了滿意的療效[2]；但是老年患者，術(shù)后早期過于緊張，自主康復(fù)意識(shí)偏于保守，反應(yīng)及配合康復(fù)的能力較差，需要術(shù)后超早期進(jìn)行宣教及康復(fù)督導(dǎo)[3]；因此快速有效的康復(fù)護(hù)理，盡早恢復(fù)患者的生活能力，有助于縮短住院日，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。文章選取在我院接受椎間孔鏡下治療的腰椎間盤突出癥患者60例，評(píng)估術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年的患者康復(fù)情況，探討椎間孔鏡術(shù)后超早期康復(fù)護(hù)理，對(duì)椎間孔鏡術(shù)后老年患者臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年5月～2019年5月于我院診斷為腰椎間盤突出癥并接受椎間孔鏡手術(shù)治療的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床和影像學(xué)檢查(DR、CT和MR)確診為腰椎間盤突出性疾病；單階段腰椎間盤突出癥；年齡>65歲；經(jīng)保守治療效果不明顯或無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎疾病或手術(shù)史；認(rèn)知功能障礙；合并有身體嚴(yán)重疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；中途退出研究或意外死亡。

本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所納入的患者均知曉項(xiàng)目實(shí)施過程及并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者為觀察組與對(duì)照組:對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡(70.82±4.31)歲，平均患病時(shí)間為(7.63±4.25)個(gè)月。觀察組30例，男15例，女15例；年齡(72.36±5.47)歲，平均患病時(shí)間為(8.23±4.19)個(gè)月。兩組一般資料，年齡、性別、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者術(shù)前均評(píng)估心理、精神、認(rèn)知、手術(shù)耐受力，術(shù)前晚間給予心理護(hù)理，緩解焦慮情緒，讓患者熟悉術(shù)后鍛煉的內(nèi)容和方法，為實(shí)施術(shù)后早期康復(fù)準(zhǔn)備。

兩組手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)采用硬膜外麻醉(麻醉效果要感覺運(yùn)動(dòng)分離)。護(hù)理人員積極與患者溝通交流，對(duì)患者的情況進(jìn)行了解，并做好一切基本性的術(shù)前護(hù)理工作[4]。對(duì)照組采用常規(guī)性的基本護(hù)理方式，觀察組與對(duì)照組的康復(fù)護(hù)理措施異同。見表1[5]。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員對(duì)患者的下肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行了解，一旦了解到患者出現(xiàn)下肢麻木、大小便異常等情況立即采取相應(yīng)措施來進(jìn)行解決[6]。

出院護(hù)理指導(dǎo)[7]：進(jìn)行健康教育，告知患者出院后生活方面的注意事項(xiàng)，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰及重體力勞動(dòng)等，引導(dǎo)養(yǎng)成健康的習(xí)慣，安排患者定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)：①住院時(shí)間、住院費(fèi)用；②術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[2]、腰椎 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[2]；③術(shù)后1年采用改良的Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)兩組的臨床療效。優(yōu):直腿抬高>70°，下肢肌力正常且運(yùn)動(dòng)感正常，腰腿無疼痛；良:30°<直腿抬高幅度≤70°，肌力恢復(fù)至4級(jí)，仍有腰腿痛但較輕微且不影響日常工作；可:15°<直腿抬高幅度≤30°，肌力恢復(fù)至3級(jí)，腰腿痛有所減輕，偶爾需使用止痛藥；差:術(shù)后癥狀無緩解，嚴(yán)重影響日常生活且必須使用止痛藥。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期各臨床指標(biāo)比較

兩組的VAS評(píng)分及ODI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間= 217.34，P組間<0.001；F組間=645.79，P組間<0.001)，其中術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組的VAS評(píng)分及ODI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的VAS評(píng)分及ODI均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=10.83，P時(shí)間= 0.001;F時(shí)間=78.25，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=9.45，P交互<0.001；F交互=12.47，P交互=0.001)。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較分)

術(shù)后1年，觀察組優(yōu)良率為96.67%(29/30)，對(duì)照組優(yōu)良率為80.00%(24/30)，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044)。見表4。

表4 兩組術(shù)后12個(gè)月改良的MacNab評(píng)價(jià)的比較[例(%)]

兩組隨訪期間均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

近年來，腰椎間盤突出癥患者逐年增多，西方總發(fā)病率15.20%～30.00%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為20.00%[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥也不斷完善，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣受歡迎。有研究[10]證明：早期護(hù)理措施在一定程度上可以提高椎間孔鏡術(shù)后療效；對(duì)椎間孔鏡術(shù)后的患者采用超早期康復(fù)護(hù)理，有利于減少住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組住院時(shí)間、住院費(fèi)用高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥術(shù)后超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有重要積極意義。

椎間孔鏡手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，采用解剖工作通道，直接摘除突出的髓核組織，解除神經(jīng)受壓，較小影響腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減輕患者痛苦[2]。本研究觀察組術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激小，有利于老年患者術(shù)后早期護(hù)理康復(fù)鍛煉。老年患者的學(xué)習(xí)力和依從性相對(duì)較差，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意加強(qiáng)和督導(dǎo)[11]。本研究針對(duì)老年患者椎間孔鏡術(shù)后設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，早期由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師輔助執(zhí)行直腿抬高、腰背肌鍛煉和離床活動(dòng)，保護(hù)脊柱穩(wěn)定性，防止動(dòng)作錯(cuò)誤、意外損傷的發(fā)生。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1年觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突術(shù)后超早期護(hù)理康復(fù)鍛煉，術(shù)后臨床癥狀、腰椎功能改善更明顯。正常腰椎管內(nèi)壁光滑，內(nèi)含神經(jīng)、脂肪等組織，神經(jīng)纖維在其中有一定的活動(dòng)度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突術(shù)后超早期護(hù)理康復(fù)鍛煉，可以減輕術(shù)后椎管內(nèi)粘連，提高術(shù)后優(yōu)良率。

綜上所述，相對(duì)于常規(guī)性的基本護(hù)理方式，超早期康復(fù)護(hù)理更有利于改善腰椎功能，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)，縮短平均住院日。