梁志梅

(漣源市人民醫(yī)院，湖南 婁底 417100)

青光眼為臨床發(fā)生率較高的一類眼病，有復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制，對(duì)視覺的損傷具有不可逆性，會(huì)誘發(fā)眼盲。閉角型青光眼(ACG)即青光眼因眼球前房角關(guān)閉而誘發(fā)，多伴隨眼部疼痛及眼壓增高等，疾病發(fā)病時(shí)需即刻治療避免增加致盲風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明青光眼有16%的致盲率，而其中ACG占比>76%[1]。資料稱與白種人相比，我國ACG發(fā)生率高出9倍左右[2]，因此一定要積極防治ACG。Nd:YAG激光為臨床常用治療方法，其優(yōu)勢(shì)突出，如穿透力強(qiáng)但作用時(shí)間短，不會(huì)熱損傷周圍組織，可有效治療ACG。激光虹膜周邊切開術(shù)(LPI)可將虹膜周邊孔制作出來后將瞳孔阻滯解除，最終將眼壓降低，臨床治療效果較好。但臨床鮮有報(bào)道不同能量Nd:YAG LPI術(shù)治療ACG患者的臨床療效及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，現(xiàn)選取我院眼科收治的患者82例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次納入對(duì)象為我院眼科2019年2月～2020年2月收治的老年閉角型青光眼患者82例，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與ACG臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②處于臨床前期或緩解期；③無視野損害；④為慢性ACG；⑤眼底檢查杯盤比≤0.6；⑥術(shù)前15 d無降眼壓藥物應(yīng)用史；⑦超聲生物顯微鏡或前房角鏡檢查提示動(dòng)態(tài)下粘連范圍在180°以內(nèi)或無粘連現(xiàn)象；⑧年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重角膜混濁或水腫者；②存在慢性葡萄膜炎嚴(yán)重合并癥者；③周邊前房消失或極淺者；④存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、合并惡性腫瘤、認(rèn)知障礙或精神異常者。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。所有患者均接受激光虹膜周邊切開術(shù)治療，分別采用不同能量Nd:YAG激光治療，據(jù)此分組。A組男10例(15眼)，女18例(22眼)，年齡60～82歲，平均(69.6±6.3)歲；17例臨床前期，8例臨床緩解期，3例慢性期；B組男11例(15眼)，女19例(24眼)，年齡61～83歲，平均(69.9±6.0)歲；18例臨床前期，8例臨床緩解期，4例慢性期。C 組男9例(12眼)，女15例(20眼)，年齡62～85歲，平均(70.9±6.9)歲；14例臨床前期，7例臨床緩解期，3例慢性期。三組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2一般方法：三組患者術(shù)前準(zhǔn)備如下：均開展常規(guī)檢查，如最佳矯正視力、視野、前房房角鏡等，并對(duì)周邊前房深度及中央前房深度予以測(cè)量。術(shù)前3 d給予1%毛果蕓香堿滴眼液，2～3次/d；術(shù)前1 h給予1%匹羅卡品滴眼液行縮瞳處理，表面麻醉則使用0.5%鹽酸丙美卡因。三組手術(shù)均由相同的眼科醫(yī)師開展，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，患者仰臥，將少許眼膏涂抹在角膜接觸鏡表面，以顳或鼻上方隱窩最薄處為激光孔位置，若無隱窩則激光孔位以房角較寬處、虹膜紋理疏松或虹膜裂隙處最佳。單次及初始激光能量均為1.0～2.5 mJ，而后各組分別采取低能量、中能量及高能量。將虹膜擊穿后將能量下調(diào)，以整齊切割孔邊緣。以前房有蘑菇云征出現(xiàn)、前房深度增加、裂隙燈下有激光孔且存在橘紅色眼底反光及房水回流征為陽性為虹膜擊穿特征。術(shù)后三組患者均接受常規(guī)抗感染處理，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，3次/d，持續(xù)7 d。對(duì)眼壓予以常規(guī)監(jiān)測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月時(shí)眼壓變化，于術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)三組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況予以檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括平均細(xì)胞面積、最大細(xì)胞面積及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓變化比較：三組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的組間眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月三組眼壓均低于同組術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者術(shù)前術(shù)后眼壓變化比較

2.2三組術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)比較：三組術(shù)前細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積及平均細(xì)胞面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周B、C組細(xì)胞密度均明顯低于A組，C組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周C組最大細(xì)胞面積及平均細(xì)胞面積與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而A、B兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

瞳孔阻滯為ACG主要發(fā)生機(jī)制，LPI術(shù)通過切孔直接將前后房溝通后將瞳孔阻滯解除，有利于改善房角深度，降低眼壓及減輕視功能損傷等，還可將濾過性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，臨床已經(jīng)證實(shí)其療效[3-4]。健康狀態(tài)下角膜主要維持透光，其狀態(tài)為相對(duì)脫水，但年齡增長(zhǎng)后身體機(jī)能發(fā)生變化會(huì)逐漸降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度并對(duì)其透光性產(chǎn)生影響。角膜內(nèi)皮的功效在于屏障與泵功能，一旦受損無法再生，只能擴(kuò)大與移行鄰近內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)受損死亡細(xì)胞的空缺予以補(bǔ)充，一旦損傷超過一定限度則會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償[5-6]，因此研究不同能量Nd:YAG LPI術(shù)治療老年ACG對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響具有重要的臨床意義。

在青光眼治療領(lǐng)域應(yīng)用激光屬于重大突破，使得許多嚴(yán)重眼部的治療變得更加有效、安全及簡(jiǎn)單，還明顯減少醫(yī)療成本。Nd:YAG激光可對(duì)靶組織產(chǎn)生作用后將強(qiáng)電磁場(chǎng)生成，從靶原子將電子奪走后生成等離子體并借助其作用快速膨脹，形成震蕩沖擊波后將靶組織擊碎，但無熱作用與凝固作用，可對(duì)無色素組織產(chǎn)生作用。LPI術(shù)將瞳孔阻滯問題有效解除，使前后房相通后平復(fù)虹膜，加深周邊前房深度，開放房角，避免原發(fā)性ACG患者的急性發(fā)作，有效治愈疾病。研究稱LPI術(shù)可將虹膜根部位置改變，將房角開放并增寬，將房水引流快速增加后減少房角粘連與關(guān)閉風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防或延緩慢性ACG的發(fā)作[7]。

但盡管LPI術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)且步驟簡(jiǎn)易，并發(fā)癥少且激光能量小，但因激光主要對(duì)周邊部房角產(chǎn)生作用，與角膜內(nèi)皮有較近的距離，因此一定要高度重視是否會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。研究稱青光眼患者可能受到藥物及眼壓等因素影響，或者因先天異常而導(dǎo)致其角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與密度穩(wěn)定性均低于正常人[8]，因此更應(yīng)該將此類患者作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。激光損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞的原因可能為激光存在局部輻射會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，且能量越高、損傷越大；激光具有聲效應(yīng)與震蕩波，會(huì)相應(yīng)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，且同樣正相關(guān)于激光能量；虹膜切割期間碎屑或色素會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，同樣正相關(guān)于激光能量[9-10]。本組結(jié)果表明術(shù)后1周B、C組細(xì)胞密度均明顯低于A組，C組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周C組最大細(xì)胞面積及平均細(xì)胞面積與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明>45 mJ的高能量激光會(huì)損傷ACG患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞，而中低能量的安全性更高。此外，本組結(jié)果還表明三組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月3組均低于同組術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明不同能量激光治療ACG的療效相當(dāng)。

綜上所述，高中低能量Nd:YAG LPI術(shù)治療老年ACG臨床療效相當(dāng)，但中低能量不會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，安全性高于高能量，值得推廣。