陳慧穎，李龍柏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國于2000年便已步入老齡化社會(huì)，并且在這些年里情況日益嚴(yán)重，在2019年里老年人口已達(dá)到25 388萬，而與此同時(shí)帶來的是醫(yī)院接收的老年患者越來越多，比如做髖部手術(shù)的人很多就是老年患者[1-2]。可是老年人的身體機(jī)能比年輕人差，身上常帶有各種基礎(chǔ)疾病，對(duì)此老年患者進(jìn)行手術(shù)面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)較大，如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保證患者的安全是眾多醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點(diǎn)[3-4]。本文主要通過兩種不同的麻醉方式應(yīng)用于老年髖部手術(shù)時(shí)的對(duì)比，探討超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：在我院選取2018年5月～2020年5月期間需進(jìn)行髖部手術(shù)的老年患者60例，年齡65～103歲，體重50～80 kg,ASAⅡ～Ⅲ 級(jí)入院標(biāo)準(zhǔn)為：①滿足髖部手術(shù)的適應(yīng)證且無相應(yīng)的禁忌證，并預(yù)約了2019年1月至2020年5月期間的髖部手術(shù)(后外側(cè)入路)；②65周歲以上的患者；③本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬愿意參與此次試驗(yàn)，在知情同意書上簽字；④去除不適合參與此次試驗(yàn)的患者。

將60例患者通過數(shù)字隨機(jī)表法均分為兩組，每組30例。一組為試驗(yàn)組，男17例，女13例，合并糖尿病患者7例，高血壓患者15例；一組為對(duì)照組，男18例，女12例，合并糖尿病患者8例，高血壓患者16例。將兩組的一般情況進(jìn)行對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者均進(jìn)行髖部手術(shù)(后外側(cè)入路)，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及粗隆間骨折等。麻醉前，均進(jìn)行常規(guī)檢查，如心電圖、血氧飽和度等，開放靜脈通路。接下來兩組患者分別使用不同的麻醉方式，具體方法如下：

試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯：先取仰臥位，行超聲下前路腰叢神經(jīng)阻滯，將超聲探頭放置在腹股溝中點(diǎn)處。探頭方向與腹股溝平行顯示股動(dòng)脈，髂腰肌和髂筋膜的位置以平面內(nèi)法，在探頭外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖有落空感，超聲下可見髂筋膜折斷，回抽無血注入0.375%羅哌卡因30 ml。10 min后行骶叢神經(jīng)阻滯。患者側(cè)臥位患肢在上將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)內(nèi)1/2部位的下緣水平，探頭向內(nèi)下方滑動(dòng)，超聲圖像顯示內(nèi)側(cè)為骶骨，外側(cè)為髂骨，找到兩者之間的高回聲影即為骶叢。穿刺針由探頭外側(cè)向骶叢方向進(jìn)針，到達(dá)骶叢后，回抽無血，注入0.375%羅哌卡因20 ml。

對(duì)照組采用腰-硬聯(lián)合麻醉：患者行側(cè)臥位，L3～4進(jìn)行硬膜外穿刺，用腰穿針抽出腦脊液后，蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%的布比卡因1～2 ml(0.75%的布比卡因2 ml，加生理鹽水1 ml)，控制麻醉平面在T10以下。隨后拔出腰穿針，將硬膜外導(dǎo)管植入硬膜外腔，最后將硬膜外穿刺針拔出。

在兩組手術(shù)過程中采用相同術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜方法，具體操作為：術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。使用術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜需要注意的是，在獲得有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，還需保證阻滯效果良好，也要一直注意防止心動(dòng)過速以及低血壓出現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分：根據(jù)疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估兩組患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，評(píng)分總分為10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越強(qiáng)，無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。該試驗(yàn)中分別記錄兩組患者在術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛VAS評(píng)分，并進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2阻滯起效時(shí)間和阻滯完善時(shí)間：在手術(shù)進(jìn)行過程中，記錄兩組的感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間以及完善時(shí)間，計(jì)時(shí)從進(jìn)行麻醉時(shí)開始。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：本試驗(yàn)主要觀察血流動(dòng)力學(xué)中的平均動(dòng)脈壓以及心率兩項(xiàng)指標(biāo)，在手術(shù)時(shí)記錄患者于麻醉15 min前、手術(shù)切皮時(shí)、麻醉30 min后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)結(jié)束15 min后的平均動(dòng)脈壓以及心率，觀察兩組患者通過不同麻醉方式后血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化。

1.3.4手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)，觀察其不同麻醉方式對(duì)手術(shù)的影響。術(shù)后并發(fā)癥包括頭痛、惡心、嘔吐以及尿潴留，發(fā)生以上癥狀者均記錄在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1兩組在不同時(shí)間段的疼痛VAS評(píng)分比較：在手術(shù)進(jìn)行前，試驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)比，疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在經(jīng)過不同麻醉方式后，在手術(shù)切皮時(shí)和手術(shù)開始后30 min試驗(yàn)組的VAS評(píng)分高于對(duì)照組，而在手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后24 h試驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛作用起效時(shí)間明顯比對(duì)照組慢，但鎮(zhèn)痛效果更持久，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。見表1。

表1 兩組在不同時(shí)間段的疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者的阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較：試驗(yàn)組的感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比對(duì)照組的慢，但效果持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組的長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腰-硬聯(lián)合麻醉起效更快，但作用時(shí)間不長，前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉雖起效慢，但作用時(shí)間更長。見表2。

表2 兩組患者的阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較

2.3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：在手術(shù)前兩組患者的平均動(dòng)脈壓與心率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在手術(shù)后試驗(yàn)組的患者平均動(dòng)脈壓與心率的變化值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明超聲引導(dǎo)下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉方法用于老年髖部手術(shù)時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小于腰-硬聯(lián)合麻醉。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者所用的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中的出血量都相差不大(P>0.05)，但試驗(yàn)組的患者發(fā)生并發(fā)癥次數(shù)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為6.67%，而對(duì)照組為23.33%。見表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髖部骨折為老年人常發(fā)生的一種疾病，為了緩解患者髖部的劇烈痛苦，常需為患者做髖部手術(shù)[5-6]。而為了降低老年髖部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，隨著麻醉的不斷發(fā)展與優(yōu)化，髖部手術(shù)中的麻醉方式也在不斷更新。以前常用的兩種麻醉方式為全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉，現(xiàn)在有著一種新型的麻醉方式，即在超聲引導(dǎo)下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。本文主要探究的就是這種麻醉方式與其他傳統(tǒng)的麻醉方式相比，應(yīng)用于老年髖部手術(shù)中有怎樣的效果[7-8]。

與比其他麻醉方法相比，運(yùn)用神經(jīng)阻滯麻醉方法對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較輕。老年人由于年齡過大，體質(zhì)較差，且常合并有多種基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)麻醉時(shí)若血壓、心率等指征變化過快過大，極容易發(fā)生生命危險(xiǎn)，因此在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選用對(duì)患者影響小的麻醉方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而在參考多個(gè)文獻(xiàn)研究以及此次試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯雖然起效慢，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕，在手術(shù)中患者血壓、心率等較為平穩(wěn)，是一種適用于老年人手術(shù)的麻醉方式。

術(shù)后不良反應(yīng)較少。如全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后蘇醒慢，麻醉時(shí)對(duì)患者身體造成影響，容易使患者出現(xiàn)心肌缺血、腎功能障礙等，而神經(jīng)阻滯直接將局麻藥注入神經(jīng)干、叢，不會(huì)影響交感神經(jīng)，也不會(huì)使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，不累及健康肢體，對(duì)各個(gè)器官系統(tǒng)的影響不大，不良反應(yīng)相對(duì)來說比較少，對(duì)于手術(shù)耐受力差的老年人來說不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較小[9]。

還有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。外周神經(jīng)阻滯可以阻滯支配關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)叢、干及分支，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果?？蓮拇舜窝芯恐锌闯?，雖然前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)比腰-硬聯(lián)合麻醉來說起效慢，但它的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間卻遠(yuǎn)大于腰-硬聯(lián)合麻醉，可以說在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果上，前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉比腰-硬聯(lián)合麻醉更好[10]。

超聲技術(shù)引導(dǎo)提高了神經(jīng)阻滯麻醉的安全性與可靠性。在傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法中，常只用神經(jīng)刺激儀，依賴體表來盲探定位，這種定位方式過于依賴醫(yī)生的主觀性，麻醉位置不準(zhǔn)的發(fā)生率高，可能導(dǎo)致患者的神經(jīng)損傷。因此使用超聲技術(shù)，定位更加準(zhǔn)確，減少了麻醉失誤的次數(shù)，麻醉成功率提升，促進(jìn)了神經(jīng)阻滯在臨床上的應(yīng)用推廣。

根據(jù)研究者們研究發(fā)現(xiàn)，前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯比單一神經(jīng)阻滯效果更好，且前路腰叢阻滯在安全性上優(yōu)于后路腰叢神經(jīng)阻滯，適用于年老體弱者。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉于老年髖部手術(shù)中，具有血流動(dòng)力學(xué)影響較輕、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好、術(shù)后不良反應(yīng)減少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低等效果。但本次試驗(yàn)為單中心、小樣本研究，試驗(yàn)結(jié)果存在一定的偶然性風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)于對(duì)比傳統(tǒng)麻醉方式，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉于老年髖部手術(shù)有何更好的效果還需要在今后更進(jìn)一步地?cái)U(kuò)大研究。