劉顯會(huì)

(宜賓市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓 644000)

腦卒中是指各種血管性病因所引起的腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，從而造成腦血流循環(huán)障礙，引起腦組織損傷的一組疾病[1]。臨床上以腦功能障礙主要表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腦卒中病死率有所下降，但有80%的患者遺留不同程度的功能障礙，其中部分患者不能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)[2]。隨著老年人口迅速增加，我國(guó)社會(huì)老齡化日益加劇，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上老年人口至2017年底已達(dá)2.4億[3]。研究表明，腦卒中發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，新發(fā)腦卒中患者中超過(guò)一半為老年人[4]。而老年人由于本身臟器功能衰退，往往合并有基礎(chǔ)疾病，腦卒中的預(yù)后更差，常遺留后遺癥甚至殘疾。因此，如何采取有效的康復(fù)措施改善患者的功能障礙，提高患者生活質(zhì)量是臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的課題。雙重任務(wù)訓(xùn)練(Dual-task training,DT)是指同時(shí)對(duì)兩項(xiàng)或以上任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練[5]。雙重任務(wù)訓(xùn)練一般由一個(gè)主要的運(yùn)動(dòng)任務(wù)(如行走或平衡)和一個(gè)需要分散注意力的次要任務(wù)(如運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知)組成。研究證實(shí)，雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善腦損傷、帕金森病及阿爾茨海默病患者的步態(tài)、平衡及認(rèn)知能力[6]。我科將雙重任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年腦卒中患者中，旨在觀(guān)察其對(duì)患者平衡及步行功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年10月～2019年12月在我院老年醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)的首次、單側(cè)發(fā)病的腦卒中患者；60歲≤年齡≤80歲；病程≤6個(gè)月；生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙，能獨(dú)立行走≥20米；無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、聽(tīng)力障礙，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表評(píng)分>28分；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病、阿爾茨海默病等)及骨骼肌肉系統(tǒng)疾病(骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等)等影響步行及平衡功能的疾?。缓喜?yán)重基礎(chǔ)疾病(心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤等)不能耐受訓(xùn)練的患者；合并嚴(yán)重精神或心理疾病不能或不愿意配合訓(xùn)練的患者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組及對(duì)照組，各30例。其中，觀(guān)察組男17例，女13例，年齡60～78歲，平均年齡(67.5±10.8)歲，平均身高(167.5±12.1)cm，平均體質(zhì)量(66.8±8.4)kg，平均體重指數(shù)(BMI)(24.3±3.2)kg/m2，平均病程(14.3±6.2)周，疾病類(lèi)型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中8例；對(duì)照組男16例，女14例，年齡61～80歲，平均年齡(66.9±11.6)歲，平均身高(166.4±11.9)cm，平均體質(zhì)量(67.5±9.1)kg，平均體重指數(shù)(BMI)(24.1±3.3)kg/m2，平均病程(15.6±7.1)周，疾病類(lèi)型：缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：①平衡訓(xùn)練：閉眼站立平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；②步行訓(xùn)練：直走、上下樓梯及跨越障礙物行走訓(xùn)練。觀(guān)察組予以雙重任務(wù)訓(xùn)練，包括：①步行與托物雙任務(wù)：患者在步行過(guò)程中，用健側(cè)上肢托一個(gè)球，使肩關(guān)節(jié)保持中立，肘關(guān)節(jié)屈曲90°左右，盡量快速行走且保持球不掉落；②步行與動(dòng)作雙任務(wù)：患者在步行過(guò)程中，穿上一件外衣，并依次扣上5個(gè)紐扣，再解開(kāi)紐扣，脫掉外衣，并循環(huán)此動(dòng)作；③步行與認(rèn)知雙重任務(wù)：患者步行過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)報(bào)出一個(gè)100以?xún)?nèi)的數(shù)字，患者回答在以上數(shù)字減5的結(jié)果。以上訓(xùn)練40 min/次，2次/周，持續(xù)4周。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①單任務(wù)起立-行走(timed up and go,TUG)測(cè)試：患者坐在有扶手的靠背椅上，背靠椅背，距離靠背椅3米遠(yuǎn)的地面上粘貼一條黃色膠帶。醫(yī)務(wù)人員說(shuō)“開(kāi)始”，患者立即站立起來(lái)、以盡可能快的速度向前走到黃色膠帶處，越過(guò)膠帶后轉(zhuǎn)身，再回到靠背椅前，轉(zhuǎn)身病坐在椅子上，背靠椅背。記錄3次測(cè)試的平均值。單位為s。②雙任務(wù)TUG測(cè)試：在進(jìn)行TUG同時(shí)，用健側(cè)手端一個(gè)高度為10 cm，杯口直徑7.5 cm的玻璃杯，其中裝了6 cm高度的水，盡可能快的速度前進(jìn)并使水不潑出水杯外，如水潑出杯外，則再次進(jìn)行測(cè)試。③采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MAS)的下肢部分(FMA-lower)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，包括反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)等，共7個(gè)方面17項(xiàng)，每項(xiàng)為0、1、2分三個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)分34分，分?jǐn)?shù)越高下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。④采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評(píng)估患者平衡功能，包括從坐位站起、無(wú)支持站立、無(wú)靠背坐、從站立位坐、轉(zhuǎn)移、無(wú)支持閉目、雙腳并攏等14個(gè)動(dòng)作。每項(xiàng)評(píng)分為0～4分五個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)分56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好。⑤采用Barthel指數(shù)(Barthle index,BI)評(píng)估患者日常生活能力，包括進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、大小便控制、上廁所、轉(zhuǎn)移、步行和上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分為0分、5分、10分三個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)分100分。得分越高表示患者日常生活自理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1兩組單任務(wù)及雙任務(wù)TUG測(cè)試比較：訓(xùn)練前，兩組單任務(wù)及雙任務(wù)TUG測(cè)試比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，兩組單任務(wù)TUG測(cè)試均低于訓(xùn)練前，觀(guān)察組單任務(wù)TUG測(cè)試低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；訓(xùn)練后，觀(guān)察組雙任務(wù)TUG測(cè)試低于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組雙任務(wù)TUG測(cè)試與訓(xùn)練前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組雙任務(wù)TUG測(cè)試低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組單任務(wù)及雙任務(wù)TUG測(cè)試比較

2.2兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及日常生活能力比較：訓(xùn)練前，兩組FMA-lower、BBS、BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，兩組FMA-lower、BBS、BI評(píng)分均高于本組訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀(guān)察組FMA-lower、BBS、BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及日常生活能力比較分)

3 討論

腦卒中是老年人致死和致殘的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)，其中大部分為老年人[8]。研究表明，約50%的老年腦卒中患者出院回歸家庭后有存在肢體功能障礙，發(fā)生跌倒，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，也給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。平衡及步行功能減退或喪失是阻礙腦卒中患者回歸正常生活的主要原因之一[10]。執(zhí)行步行、平衡、認(rèn)知的能力的不足或缺失，均可增高腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。而在執(zhí)行雙重任務(wù)(即同時(shí)執(zhí)行兩項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù))時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者的執(zhí)行運(yùn)動(dòng)、平衡、認(rèn)知的能力進(jìn)一步下降，使其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增高。傳統(tǒng)的康復(fù)治療往往是在單一任務(wù)條件下對(duì)患者的肢體功能進(jìn)行訓(xùn)練，但是，在日常生活中人們較多的時(shí)間會(huì)面臨同時(shí)進(jìn)行雙重及多重任務(wù)，比如邊走路邊接打手機(jī)，在公交車(chē)上保持平衡的狀態(tài)同時(shí)交談等，因此，執(zhí)行雙重任務(wù)的能力影響著老年人腦卒中后的康復(fù)進(jìn)程。

雙重任務(wù)訓(xùn)練通常由一個(gè)主要的運(yùn)動(dòng)或平衡任務(wù)及一個(gè)分散注意力所需的次要任務(wù)所構(gòu)成。目前，常用的雙重任務(wù)訓(xùn)練模式包括運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知雙重任務(wù)。運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)是指在兩種運(yùn)動(dòng)任務(wù)同時(shí)進(jìn)行，一般其中一項(xiàng)任務(wù)對(duì)姿勢(shì)控制有要求。運(yùn)動(dòng)認(rèn)知雙重任務(wù)是指在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)，如計(jì)算等。國(guó)外研究證實(shí)，雙重任務(wù)訓(xùn)練是提高老年人平衡功能、防跌倒的最佳的訓(xùn)練方法，雙重任務(wù)訓(xùn)練在改善腦卒中患者步行速度及在雙重任務(wù)條件下的平衡能力方面比單任務(wù)訓(xùn)練更具優(yōu)勢(shì)[11]。Choi等研究表明，運(yùn)動(dòng)認(rèn)知雙重任務(wù)可改善影響慢性腦卒中患者平衡能力[12]。Segev-Jacubovski等研究證實(shí)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知的雙重任務(wù)訓(xùn)練可降低慢性期卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果表明，雙重任務(wù)訓(xùn)練后，觀(guān)察組單任務(wù)TUG及雙任務(wù)TUG測(cè)試均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組FMA-lower、BBS、BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，雙重任務(wù)訓(xùn)練可提高老年腦卒中患者的步行能力及平衡功能，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，雙重任務(wù)訓(xùn)練可提高老年腦卒中患者的步行能力及平衡功能，促進(jìn)康復(fù)。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中患者的影響還有待大樣本，多中心研究。