劉燦燦，張道文，陸啟勇，焦 亮，樊寬魯

(1.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221000；2.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221000)

橋本甲狀腺炎(Hashintoto's thyroditis,HT)是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病[1]，好發(fā)于女性，與遺傳、環(huán)境、自身免疫等多種因素有關(guān)。針對(duì)自身免疫這一發(fā)病機(jī)制，糖皮質(zhì)激素作為免疫調(diào)節(jié)劑不僅有助于調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，同時(shí)可抑制輔助性T淋巴細(xì)胞功能，緩解甲狀腺腫大[2]。HT給予糖皮質(zhì)激素治療，可以通過口服全身給藥及局部注射給藥，口服全身給藥不僅有血糖升高、食欲增加、體重增加、消化性潰瘍等不良反應(yīng)，而且甲狀腺局部激素劑量小，限制了其臨床應(yīng)用。而甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松不僅避免了糖皮質(zhì)激素全身用藥的不良反應(yīng)，且其局部藥物濃度高，效果優(yōu)于口服全身用藥。本文旨在探討HT患者超聲引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松治療前后甲狀腺結(jié)構(gòu)及功能變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取我院2017年6月～2019年6月經(jīng)檢查明確診斷為HT的病例，均為超聲提示有甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb和(或)甲狀腺球蛋白抗體TPOAb陽性，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)符合HT病理?；颊咦栽竻⒓訉?shí)驗(yàn)，排除嚴(yán)重肝腎功能損害、心功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙、不能配合治療、局部皮膚感染、妊娠或計(jì)劃于1年內(nèi)妊娠、哺乳期、對(duì)地塞米松過敏者，共入選34例患者。

1.2研究方法：所有患者治療前均需簽署自身免疫性甲狀腺炎局部免疫調(diào)節(jié)治療知情同意書?；颊哐雠P位，頸后墊枕，充分暴露頸部甲狀腺，75%乙醇消毒3遍，超聲探頭(探頭上套無菌一次性探頭套)置頸前區(qū)甲狀腺處多切面掃查，選擇合適點(diǎn)引導(dǎo)5 ml無菌注射器針頭穿刺入甲狀腺內(nèi)進(jìn)行藥物注射，每側(cè)甲狀腺分別注入地塞米松5 mg，注射后局部壓迫15 min后貼敷貼，敷貼次日晨取掉，2 d內(nèi)避免局部沾水，每周注射一次，4～6次為1個(gè)療程。所有患者治療前及治療療程結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，評(píng)估甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲及甲狀腺厚度，抽血查甲狀腺功能，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，因我院期間調(diào)整了FT4檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)參考值、單位不同，無法對(duì)比治療前后FT4水平變化。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

2 結(jié)果

34例患者大部分為女性(30例)，年齡10～56歲，治療前有3例患者已經(jīng)出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，分別服用左甲狀腺素鈉(L-T4)75 μg 1次/d，75 μg、50 μg隔日1次，50 μg 1次/d治療，治療前3個(gè)月患者甲功三項(xiàng)(TSH、FT4、FT3)基本穩(wěn)定，經(jīng)一療程治療后，治療前服用L-T4 50 μg 1次/d的患者逐漸減量至25 μg，維持半個(gè)月后停藥，停藥后復(fù)查TSH分別為5.21 μI U/ml、4.89 μI U/ml；另外2例患者因服用L-T4量大，為防止減量后甲功波動(dòng)，未調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)甲功均在正常范圍內(nèi)。

余31例患者，其中有24例治療前為亞臨床甲減(TSH>4.20 μI U/ml，F(xiàn)T4、FT3在正常范圍)，治療結(jié)束6個(gè)月復(fù)查時(shí)其中有8例患者甲功恢復(fù)正常。對(duì)比31例患者治療前后甲功變化，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后患者TSH均較治療前下降，見表1。治療后6個(gè)月FT3水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比34例患者治療前后TPOAb及TGAb水平，發(fā)現(xiàn)治療前后無明顯變化，見表1。

表1 HT患者治療前后甲狀腺功能及甲狀腺厚度變化

對(duì)比34例患者治療前后甲狀腺超聲的變化，所有患者甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲均較前改善，在治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)甲狀腺左葉及甲狀腺右葉厚度均較治療前縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而甲狀腺峽部厚度無明顯變化。

3 討論

橋本甲狀腺炎(Hashintoto's thyroditis，HT)是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，好發(fā)于女性，與遺傳、環(huán)境、自身免疫等多種因素有關(guān)，是甲狀腺功能減退癥的主要原因，其臨床表現(xiàn)主要為無痛性、彌漫性甲狀腺腫大，超聲提示有甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，甲狀腺抗體示TPOAb和(或)TGAb陽性，病理示甲狀腺彌漫淋巴細(xì)胞浸潤，可形成濾泡和生發(fā)中心[3]。HT患者若甲狀腺功能正?？呻S訪觀察，出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)可選擇予β-受體阻滯劑控制心率，必要時(shí)抗甲狀腺藥物治療，而一旦發(fā)生甲狀腺功能減退，一般需要終身服用L-T4替代治療，以維持下丘腦垂體甲狀腺軸功能在正常范圍，但這些治療均是對(duì)癥治療，僅能緩解癥狀，不能從根本上治療HT。HT的重要發(fā)病原因是自身免疫，針對(duì)這一發(fā)病機(jī)制，糖皮質(zhì)激素作為免疫調(diào)節(jié)劑不僅有助于調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，同時(shí)可抑制輔助性T淋巴細(xì)胞功能，緩解甲狀腺腫大[2]，其作用機(jī)制主要是糖皮質(zhì)激素可抑制淋巴細(xì)胞DNA及蛋白質(zhì)的合成，干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖，并能阻斷致敏T淋巴細(xì)胞釋放各種淋巴因子，使單核細(xì)胞顯著減少，免疫活性細(xì)胞下降，阻斷HT的病理環(huán)節(jié)及發(fā)展。治療HT可以口服全身給藥及局部注射給藥，因全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不僅甲狀腺內(nèi)局部藥物濃度低，且易引起血糖升高、多毛、體重增加、消化性潰瘍、高血壓、骨質(zhì)疏松、免疫力低下、精神異常等，且停藥后病情易反復(fù)，部分患者有明顯停藥綜合征，限制了其臨床應(yīng)用。而甲狀腺內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素，避免了全身用藥的不良反應(yīng)，且局部藥物濃度高，效果明顯優(yōu)于口服全身給藥。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松可緩解甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤程度，濾泡細(xì)胞數(shù)量增多，縮小甲狀腺體積，甲狀腺功能減退癥患者經(jīng)局部注射地塞米松治療后部分甲狀腺功能可恢復(fù)正常[4-5]。本文也發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生甲狀腺功能減退癥患者經(jīng)局部注射地塞米松后部分患者可停藥，亞臨床甲狀腺功能減退癥患者經(jīng)治療后TSH較前下降，F(xiàn)T3較前升高，部分患者甲功恢復(fù)正常。對(duì)比治療前后甲狀腺厚度變化，在治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)甲狀腺左葉及甲狀腺右葉厚度均較治療前縮小，與國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)局部注射地塞米松可使甲狀腺前后徑厚度縮小結(jié)果[5]一致。

綜上所述，甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松治療橋本甲狀腺炎療效明確，能夠改善甲狀腺功能及回聲，且安全，副作用小，但因隨訪時(shí)間不長，仍需進(jìn)一步隨訪觀察局部注射治療對(duì)甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能更長期的影響。