林曉霞，譚展虹，蔡冰紅，陳如佳

(揭陽愛維艾夫醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廣東 揭陽 522000)

不孕不育是臨床最為常見的生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于高齡女性群體中，隨著社會的快速發(fā)展，生活理念不斷發(fā)展變化，越來越多的女性生育觀念隨之變化，再加上高齡女性卵巢功能的逐漸衰退，高齡不孕女性的數(shù)量也逐漸增加，間接地導致了不孕癥發(fā)生率的逐年上升[1]。輔助生殖技術是幫助高齡不孕癥女性受孕的科技手段，能夠滿足一定數(shù)量不孕癥高齡女性生育的愿望。研究發(fā)現(xiàn)[2]，高齡不孕女性因為機體卵巢儲備功能下降嚴重，在接受了輔助生殖技術之后，妊娠成功率仍舊較低，要想提升妊娠成功率，必須從促排卵方案著手，科學合理地選擇促排卵方案。目前，臨床輔助生殖技術實施過程中，拮抗劑和微刺激是兩種較為常見的促排卵方案，具有較高的使用率，但二者孰優(yōu)孰劣并無明確論定，仍舊存在較大的爭議，本研究納入我院生殖科2014年1月～2018年12月收治的235例高齡不孕患者，針對拮抗劑和微刺激兩種促排卵方案的應用價值展開分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2014年1月～2018年12月為樣本收集時間段，納入期間我院生殖科收治的235例高齡不孕患者視為研究對象，均經醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①高齡不孕癥女性，即年齡≥38周歲；②首次接受輔助生殖技術助孕；③女性因素所致不孕癥;④精神和認知正常，可完成基本交流與溝通；⑤自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎等器官功能障礙者；②卵泡發(fā)育不良或無可移植胚胎而取消移植者；③因輸卵管因素或男性因素所致不孕癥；④高泌乳素血癥及內分泌疾病。經數(shù)字隨機表法分組，其中拮抗劑組100例，余下135例歸為微刺激組。兩組各資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡性。具體見表1。

表1 兩組各項資料情況的比較

1.2促排卵方案

1.2.1拮抗劑組方案：月經開始后第2～3天，采用促性腺激素(Gn)方案進行促排卵。Gn包括注射用重組人促卵泡激素α(果納芬，德國雪蘭諾)、注射用重組促卵泡素β(普麗康，德國默沙東)、注射用重組人促卵泡激素(金塞恒，中國金賽藥業(yè))、注射用尿促卵泡素(麗申寶，中國麗珠制藥)等。持續(xù)給藥4 d，根據(jù)卵泡發(fā)育情況及性激素水平調整Gn用量。當卵泡直徑≥12 mm或LH水平≥10 mI U/ml或E2水平≥500 pg/ml時添加醋酸西曲瑞克(德國雪蘭諾，注冊證號H20140476，0.25 mg/支)或醋酸加尼瑞克(德國默沙東，注冊證號H20160574，0.25 mg/支)皮下注射，(根據(jù)具體情況)每次0.125 mg、0.25 mg、0.5 mg，繼續(xù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及性激素水平。當2個以上卵泡直徑≥18 mm且50%以上目標卵泡直徑≥14 mm予HCG10000u扳機。

1.2.2微刺激組方案：于月經第2～3天開始，予患者枸櫞酸氯米芬(高特制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140688，50 mg/片)100 mg/d及尿源性人絕經期促性腺激素(HMG)150 mg 5 d，動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及LH、E2水平。當2個以上卵泡直徑≥18 mm且50%以上目標卵泡直徑≥14 mm予HCG10000u扳機。

1.3觀察指標

1.3.1雌激素的監(jiān)測:于月經周期第2天，檢測所有研究對象的各項雌激素指標，包括血清卵泡雌激素(FSH)、促黃體生成素(LH)以及雌二醇(E2)水平，并進行比較分析。

1.3.2臨床妊娠判定：肌內注射HCG 34～36 h后，經陰道超聲陰道行穿刺取卵，行體外受精-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)，持續(xù)動態(tài)觀察胚胎發(fā)育情況。72 h后優(yōu)選新鮮胚胎移植。移植12 d后，采集靜脈血檢驗HCG，若檢驗結果為陽性，則在移植28d后進行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)妊娠囊或流產后活檢見絨毛組織，則判定為臨床妊娠。

1.3.3評估比較指標：比較兩組各一般資料，包括年齡、不孕時間、體重指數(shù)(BMI)、FSH、LH等水平。對比兩組各促排卵效果相關指標，包括Gn使用時間、Gn用量、獲卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)。對比兩組各臨床妊娠結局指標，包括妊娠率、周期取消率、異位妊娠率、早產率。

2 結果

2.1兩組促排卵效果相關指標比較：微刺激組Gn使用時間、Gn用量均少于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組其他促排卵效果指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組促排卵效果相關指標的比較

2.2兩組臨床妊娠結局相關指標對比：拮抗劑組周期取消率低于微刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組妊娠率、早產率、異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床妊娠結局相關指標對比[例(%)]

3 討論

隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，女性職業(yè)化的趨勢加劇，再加上離婚率的不斷上升，導致高齡不孕女性的數(shù)量不斷增加，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[3]。輔助生殖技術是幫助廣大不孕癥女性受孕的主要方法，在臨床上有著廣泛地使用，有著良好的效果[4]。作為特殊的不孕群體，高齡不孕女性因為自身卵巢儲備功能低下，并且隨著年齡的增加不斷弱化，盡管接受了輔助生殖技術助孕，受孕的成功率仍舊比較低[5]，而這一問題已經引起了生殖領域的高度關注，成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的難點、疑點問題。

輔助生殖技術的實施過程中，對于高齡不孕女性而言，最為關鍵的地方在于促排卵。目前，輔助生殖技術中可供選擇的促排卵方案較多，其中拮抗劑促排卵方案和微刺激促排卵方案是最為常見的兩種[6]。拮抗劑促排卵方案，主要是運用促性腺激素釋放激素拮抗劑以有效地與垂體促性腺激素釋放激素受體結合，從而緩解內源性促性腺激素釋放激素對垂體的持續(xù)刺激，達到抑制LH生成的目的，但是該促排卵方案也存在一定的不足，尤其是與卵泡發(fā)育的同步性欠佳嚴重影響了其效果，導致促排卵藥物使用量增加，使用時間延長[7]。本研究結果顯示，拮抗劑組Gn使用量和使用時間均長于微刺激組(P<0.05)，說明了拮抗劑促排卵方案在促排卵藥物的使用量和時間方面存在劣勢。微刺激促排卵方案無需進行垂體降調節(jié)，通過采用低劑量的促排藥物來實現(xiàn)促排卵，其優(yōu)點在于可改善卵巢的低反應性，獲得優(yōu)質的胚胎，并且促排藥物使用時間短，但使用枸櫞酸氯米芬等藥物容易對子宮內膜的容受性造成干擾，導致周期取消率上升[8]。本研究結果顯示，在周期取消率方面，微刺激組明顯高于拮抗劑組，表明相較于拮抗劑促排卵方案，微刺激促排卵方案在周期取消率方面存在不足。

綜上所述，拮抗劑和微刺激均為輔助生殖技術中的常見促排卵方案，二者均有良好的臨床妊娠結局，其中拮抗劑促排卵方案的不足在于所需的促排卵藥物量和時間更大、更長，而微刺激促排卵方案的不足在于周期取消率較高。