湯步階，石 波，李遠輝，劉暖林，包小麗，郭騰洲

(東莞市寮步醫(yī)院，廣東 東莞 523400)

重癥肺炎是臨床上常見的膿毒癥，由于感染而引發(fā)的全身炎性反應(yīng)，常伴有其他器官功能障礙，其中以最易受損的腎臟較為多見[1]。重癥肺炎合并急性腎損傷(AKI)的患者不僅表現(xiàn)為全身的炎癥反應(yīng)，同時還伴有免疫功能的失調(diào)，常規(guī)治療主要以抗感染為主，但患者的免疫力并未得到改善癥狀，進而導(dǎo)致感染的風險增加。CRRT是一種新型的血液凈化方法，通過不斷的凈化血液來替代患者損傷的腎功能，清除體內(nèi)的多種炎性介質(zhì)，在改善炎癥的同時還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用[2]。CRRT輔助治療重癥肺炎合并AKI的患者或許能夠起到更好的效果，為此本文進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料:選擇2017年5月～2020年5月期間我院的AKI患者63例，根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組(n=36)和研究組(n=27)。對照組36例，男19例，女17例，年齡40～65歲，平均年齡(50.28±13.19)歲，入院時間1～18 h，平均入院時間(10.04±3.18)h。研究組27例，男15例，女12例，年齡40～65歲，平均年齡(50.32±13.17)歲，入院時間1～18 h，平均入院時間(10.01±3.15)h。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合重癥肺炎合并急性腎損傷者;②需機械通氣者。排除標準：①除腎衰竭外還有其他器官衰竭者;②合并有肺癌、COPD、哮喘等患者。

1.2方法:對照組進行抗感染、對癥支持等常規(guī)治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上進行CRRT治療。準備沖洗生理鹽水、乳酸置換液、低分子肝素鈉抗凝劑等物品，以頸內(nèi)經(jīng)脈為主、股靜脈為輔建立血管通路，使用Aquarius型CRRT機進行治療。安裝CRRT血濾器及管路，連接置換液袋、抗凝劑溶液、生理鹽水沖洗。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)，將治療管的動脈與靜脈端連接到透析管，打開管路夾，血流量為80～100 ml/min,開始治療,平均總治療時間為(8.68±2.78)d。

1.3觀察指標和評價標準:觀察兩組的腎功能、免疫功能情況。腎功能、免疫功能情況分別于治療前后使用全自動生化分析儀測定患者的尿氮素、血肌酐、血尿酸、C-反應(yīng)蛋白水平，使用中性粒細胞吞噬功能檢測患者的中性粒細胞吞噬指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1對比兩組的腎功能情況:治療前兩組的尿氮素、血肌酐、血尿酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組的尿氮素、血肌酐、血尿酸低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組的腎功能情況

2.2對比兩組的免疫功能情況：治療前兩組的C-反應(yīng)蛋白、中性粒吞噬細胞指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組的C-反應(yīng)蛋白低于對照組，中性粒細胞吞噬指數(shù)高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組的免疫功能情況

3 討論

重癥肺炎是指肺炎患者出現(xiàn)低氧血癥、需要通氣支持的呼吸衰竭、休克等癥狀表現(xiàn)、合并有其他器官的衰竭，其中腎臟是最容易受損的器官之一，相關(guān)研究表示，重癥肺炎合并AKI的患者約占36.1%。目前臨床上對于重癥肺炎的治療主要以抗感染為主，但AKI的患者早期癥狀不明顯，僅有尿量減少的表現(xiàn)，易被原發(fā)疾病所掩蓋，常規(guī)治療方案易增加重癥肺炎合并AKI患者感染的風險[3]。重癥肺炎合并AKI的患者由于機體的免疫系統(tǒng)受到感染的刺激，導(dǎo)致機體各器官缺血、缺氧進而加劇炎性反應(yīng)，因此在抗炎性反應(yīng)治療的基礎(chǔ)上加強對患者免疫功能的改善以及維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定具有重要意義。臨床研究表示，CRRT治療可有效改善老年重癥急性腎衰竭患者的腎功能、血流動力學(xué),并能明顯減輕患者的炎癥反應(yīng)[4]。因此，在重癥肺炎合并AKI常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT輔助治療或許能夠起到更好的效果。

CRRT是一種新型的血液凈化方法，應(yīng)用對流和彌散兩種方式來模擬腎小球的濾過原理，將動靜脈血引入體外后，在通透性較高的半透膜濾過器中，利用半透膜的跨膜壓力來清除溶質(zhì)，同時將需要補充的物質(zhì)通過置換液輸入體內(nèi)，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、清除炎性介質(zhì)、營養(yǎng)支持的作用[5]。

尿氮素主要由腎臟排出，血肌酐主要經(jīng)腎小管重吸收后隨尿液排出，血尿酸是尿酸的游離形態(tài)，尿酸主要由腎臟排出，當腎功能損傷后易出現(xiàn)尿酸排泄障礙，導(dǎo)致高尿酸血癥。尿氮素、血肌酐、血尿酸是臨床上用于評價腎功能好壞的作用指標。本研究中，治療后研究組的尿氮素、血肌酐、血尿酸低于對照組(P<0.05)，說明CRRT輔助治療重癥肺炎合并AKI能夠改善患者的腎功能。分析原因：CRRT能夠模擬腎小球的功能，通過不斷的凈化血液來替代患者的腎功能，同時通過置換液的方式來補充患者所需的物質(zhì)，起到替代腎小管的目的，從而起到改善患者腎功能的作用。

C-反應(yīng)蛋白具有加強吞噬細胞的作用，當機體受到感染時其水平升高，中性粒細胞具有吞噬、殺菌的作用，中性粒細胞吞噬指數(shù)能夠反映吞噬細胞的水平。重癥肺炎合并AKI的患者由于全身的炎性反應(yīng)，嚴重的感染導(dǎo)致機體的免疫功能麻痹而被抑制。本研究中，治療后研究組的C-反應(yīng)蛋白低于對照組，中性粒細胞吞噬指數(shù)高于對照組(P<0.05)，說明CRRT輔助治療重癥肺炎合并AKI能夠改善患者的免疫功能。分析原因，CRRT通過血液凈化將患者體內(nèi)大量的炎性介質(zhì)排出，從而恢復(fù)機體的免疫功能，同時聯(lián)合常規(guī)的抗感染治療，防止患者的感染程度進一步加重，從而起到改善免疫功能的作用。

綜上所述，CRRT輔助治療重癥肺炎合并AKI能夠改善患者的腎功能及免疫功能，具有較高的應(yīng)用價值。