曹石金，張新明，郭德迎，張 斌，羅錦斌，王可兵

(深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518067)

尿道損傷多見于男性，約占97%，且多為閉合性損傷，常見于騎跨傷和陰莖勃起時(shí)受到意外的沖擊力所致。男性前尿道損傷是泌尿外科常見急癥，早期如果處理不當(dāng)會產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺以及勃起功能障礙等并發(fā)癥。目前國內(nèi)對前尿道損傷的手術(shù)方式主要包括尿道會師術(shù)和開放尿道吻合術(shù)。本研究旨在探討兩種術(shù)式在治療早期男性前尿道損傷中的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2010年8月～2018年12月間深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院前尿道損傷患者86例，隨機(jī)分為內(nèi)鏡組和開放組，內(nèi)鏡組接受輸尿管鏡下尿道會師術(shù)，開放組接受開放尿道修補(bǔ)吻合術(shù)。內(nèi)鏡組56例，年齡17～58歲，平均(35.25±9.65)歲；受傷后2～24 h就診。開放組30例，年齡18～56歲，平均(34.16±10.25)歲；受傷后3～26 h就診。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性患者；②典型外傷史，傷后無法自主排尿，診斷性導(dǎo)尿處理失??；③尿道造影確診為不完全性前尿道損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者；②開放性尿道損傷；③合并骨盆骨折尿道斷端嚴(yán)重移位；④合并腹腔臟器損傷。

1.2方法：采用硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。內(nèi)鏡組：采用F8/9.8 Wolf輸尿管鏡直視下進(jìn)入尿道，MCC灌注泵沖洗尿道尋找到尿道損傷處，可見活動(dòng)性出血及凝血塊，沿尿道背側(cè)繼續(xù)進(jìn)鏡入膀胱。經(jīng)輸尿管鏡留置斑馬導(dǎo)絲至膀胱內(nèi)，退鏡，沿斑馬留置F20三腔硅膠尿管，注入生理鹽水40 ml妥善固定尿管。術(shù)中無法尋及損傷尿道近端時(shí)，在恥骨上膀胱區(qū)行膀胱穿刺造瘺，應(yīng)用輸尿管鏡從膀胱穿刺鞘內(nèi)置入膀胱，尋及尿道內(nèi)口后置入斑馬導(dǎo)絲，再從尿道外口入鏡，在尿道損傷處尋找到導(dǎo)絲，異物鉗鉗取導(dǎo)絲拖出尿道，再沿導(dǎo)絲置入尿管，常規(guī)牽引尿管妥善固定。開放組：作會陰部倒“U”形切口，切開皮膚、皮下及筋膜組織，顯露尿道球海綿體肌，清除血腫，縱行切開球海綿體肌顯露尿道受傷部位。經(jīng)尿道外口置入導(dǎo)尿管，探得尿道損傷情況，若為斷裂則探得遠(yuǎn)近斷端，用無損傷鑷夾持尿道斷端，沿白膜表面游離兩端約2 cm，清創(chuàng)修整創(chuàng)緣，使吻合口呈斜形，將導(dǎo)尿管置入膀胱，3-0可吸收線間斷全層進(jìn)行尿道吻合。將遠(yuǎn)端尿道固定于三角韌帶上，縫合時(shí)將尿道稍拉向后方以減少吻合口張力，再用絲線間斷縫合球海綿體肌，留置橡皮引流條，逐層縫合切口。術(shù)后給予口服乙烯雌酚抑制陰莖勃起。兩組病例術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染。留置尿管3～4周予以拔除。

1.3評價(jià)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后尿道狹窄、勃起功能障礙的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯少于開放組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。開放組術(shù)后尿道狹窄8例，隨訪1年有5例出現(xiàn)勃起功能障礙。內(nèi)鏡組術(shù)后尿道狹窄6例，隨訪1年有3例出現(xiàn)勃起功能障礙。內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)后尿道狹窄患者經(jīng)定期尿道擴(kuò)張后病情好轉(zhuǎn)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)后尿道狹窄及勃起功能障礙發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

男性前尿道損傷是泌尿外科的常見急癥，多因騎跨傷所致，臨床表現(xiàn)為會陰部脹痛、尿道口流血、排尿困難等。治療的主要目的是恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流尿液以及預(yù)防尿道狹窄等并發(fā)癥[1]。在尿道損傷早期及時(shí)采取正確的處理措施對減少創(chuàng)傷、提高治療效果以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有著重要的臨床意義[2]。傳統(tǒng)開放尿道吻合術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量多，對于病情危重的患者存在一定局限性。而且術(shù)后更易引起尿道狹窄、勃起功能障礙等一系列并發(fā)癥[3-4]，主要原因可能是由于手術(shù)中對尿道的再損傷而使局部的正常解剖受到破壞、創(chuàng)傷引起的血腫以及組織水腫壓迫周圍血管及神經(jīng)所致。腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展日新月異，內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，并可取得良好的治療效果，有逐步取代開放手術(shù)的趨勢。有研究報(bào)道早期行內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)可充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，能減輕尿道狹窄的程度，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，若微創(chuàng)手術(shù)治療失敗仍可以選擇開放尿道會師手術(shù)進(jìn)行處理[5]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯低于開放組，與國內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果相似[6-7]。本研究內(nèi)鏡組術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生3例，發(fā)生率為5.36%，開放組勃起功能障礙發(fā)生率為16.67%。陰莖勃起功能障礙的原因考慮是其供應(yīng)的神經(jīng)和血管受到了損傷，開放性尿道手術(shù)進(jìn)行軟組織分離時(shí)較易損傷支配陰莖勃起的血管和神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生，而輸尿管鏡下尿道會師術(shù)是在直視下進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)操作，避免損傷支配陰莖勃起的血管和神經(jīng)，勃起功能障礙的發(fā)生率明顯降低。內(nèi)鏡組術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄6例，發(fā)生率為10.71%，明顯低于開放組的26.67%。輸尿管鏡下尿道會師術(shù)是因輸尿管鏡管徑小，容易通過尿道斷端進(jìn)入膀胱，造成副損傷小，術(shù)后尿道水腫較輕，避免了開放手術(shù)對尿道的二次損傷，考慮這是內(nèi)鏡組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率較低的主要原因。

綜上所述，輸尿管鏡下尿道會師術(shù)與開放尿道吻合術(shù)相比具有出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療早期男性前尿道損傷安全可靠的方法，值得臨床推廣。