謝元茂，陳衛(wèi)剛

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000)

目前，結(jié)直腸癌在全球癌癥發(fā)病率中排名第三位，死亡率排第二位[1]，在我國癌癥發(fā)病率中排名第四位，死亡率排第五位。我國結(jié)直腸癌在所有癌癥死因的排名從1990年的21位上升至2017年的11位[2]，不僅在過去的30年中我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，預(yù)測在不久的將來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也將進(jìn)一步上升[3]，其所帶來的醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)是我國主要的公共衛(wèi)生問題之一。息肉及早期結(jié)直腸癌通常無臨床癥狀，由于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤演變而來，故早期內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸腺瘤可顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率及死亡率[4]。腺瘤檢出率是結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群制訂篩查方案的重要指標(biāo)，可為我國平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌篩查方案提供數(shù)據(jù)參考。目前，對(duì)于結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群腺瘤檢出率的報(bào)道較少，且本院位于西北地區(qū)的新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，本地區(qū)人群以漢族為主，但其飲食文化及生活方式與內(nèi)地大有不同。本地區(qū)人民飲食習(xí)慣以高鹽高脂，喜食紅肉、燒烤等為主要特點(diǎn)，故本研究通過對(duì)石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 069例平均風(fēng)險(xiǎn)人群的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群的結(jié)直腸息肉分布特征及腺瘤檢出率，旨在為本地區(qū)結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群的早期篩查提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月1日至2019年9月29日就診于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心要求行結(jié)腸鏡檢查的健康體檢者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲，漢族，以健康體檢為檢查目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有結(jié)直腸疾病癥狀者；(2)有消化道遺傳性疾病家族史；(3)因血清腫瘤標(biāo)志物異常升高行結(jié)腸鏡檢查者；(4)半年內(nèi)有貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽性或異常的體重減輕5 kg以上史者；(5)惡性腫瘤病史者；(6)腸道準(zhǔn)備不充分，腸鏡報(bào)告中描述為糊狀糞便、糞水、糞渣及成形糞塊者，盲腸未插管者。

1.2方法 通過查閱電子病歷系統(tǒng)收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)者的年齡、性別、息肉或癌的部位、大小、息肉數(shù)量及病理類型。體檢者采用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行腸道清潔，排便至淡黃、清亮、無渣。結(jié)腸鏡檢查均由石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院兵團(tuán)消化內(nèi)鏡中心主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師使用奧林巴斯260行電子腸鏡檢查，由檢查醫(yī)師完成腸鏡報(bào)告。所有活檢檢查標(biāo)本送至本院病理科，由病理科醫(yī)師處理、分析并出具病理報(bào)告。結(jié)直腸息肉通過內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)及病理檢查結(jié)果確診，息肉病理分型采用Morson的組織病理分型，非腺瘤性息肉及腺瘤性息肉，前者包括炎性息肉及增生性息肉，后者包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤。高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤定義[5]：指一次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大于或等于3個(gè)腺瘤，或腺瘤直徑大于或等于10 mm，或絨毛結(jié)構(gòu)大于或等于1/3或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。性別、年齡、息肉部位及病理分型是本研究的主要觀察指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，各組間或組內(nèi)均采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn) 。結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率與年齡組間的趨勢情況，采用趨勢χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡病變檢出情況 1 069例納入研究者中男520例(48.6%)，女549例51.4%，男女比例為0.95∶1；年齡為18～84歲，平均(50.7±10.2)歲。結(jié)直腸未見明顯異常者618例(57.8%)(未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸黏膜病變或結(jié)直腸內(nèi)病變者，不包括肛門及肛管疾病)；發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變451例，最常見的陽性檢查結(jié)果為結(jié)直腸息肉404例(37.8%)，其次為結(jié)直腸非特異性炎癥改變16例(1.5%)、結(jié)直腸憩室15例(1.4%)、結(jié)腸黑變病14例(1.3%)、結(jié)直腸癌1例(0.1%)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例(0.1%)。

結(jié)直腸息肉病理類型中，最常見的為管狀腺瘤181例(44.8%)，其次為增生性息肉162例(40.1%)，炎性息肉45例(11.1%)，絨毛狀管狀腺瘤15例(3.7%)，鋸齒狀腺瘤1例(0.2%)。

息肉的發(fā)病部位中多部位息肉為104例(25.7%)。而單部位息肉發(fā)病中以乙狀結(jié)腸最常見為91例(22.5%)，其次為直腸80例(19.8%)、降結(jié)腸43例(10.6%)、橫結(jié)腸40例(9.9%)、升結(jié)腸31例(7.7%)、回盲部9例(2.2%)、肝曲5例(1.2%)、脾曲1例(0.2%)。

2.2不同年齡組結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出情況 結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率均隨著年齡的增長呈顯著升高趨勢，各年齡組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率均于年齡大于或等于60歲達(dá)峰值。見表1。

表1 不同年齡組結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出情況比較[%(n)]

2.3不同性別結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率比較 男性結(jié)直息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率均顯著高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同性別結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出情況比較[%(n)]

2.4不同性別各年齡組結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率比較 各年齡組男性結(jié)直腸息肉檢出率均高于女性，其中40～<60歲同一年齡組間檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群中，結(jié)直腸息肉檢出率均隨著年齡的增長顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男女息肉檢出率均于年齡大于或等于60歲達(dá)峰值。見表3。40～<60歲同一年齡組男性結(jié)直腸腺瘤檢出率高于女性，其中50～< 60歲年齡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；18～60歲不同性別結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群的腺瘤檢出率均隨著年齡的增長呈明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；女性腺瘤檢出率達(dá)峰值年齡較男性晚10歲，其中男性40～< 50歲年齡組腺瘤檢出率(15.6%)與女性50～<60歲年齡組腺瘤檢出率(12.2%)水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.905，P=0.341)。見表4。40～<60之間同一年齡組男性高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。60歲以下男性高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率隨著年齡的增長呈明顯上升趨勢，男性各年齡組之間高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。>40歲女性高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率隨著年齡的增長呈上升趨勢，女性各年齡組之間高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率達(dá)峰值年齡較男性晚10歲。見表5。

表3 各年齡組不同性別結(jié)直腸息肉檢出率比較[%(n/n)]

表4 各年齡組不同性別結(jié)直腸腺瘤檢出率比較[%(n/n)]

表5 各年齡組不同性別高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率比較[%(n/n)]

3 討 論

本研究共有結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群受檢者1 069例，結(jié)直腸息肉檢出率為37.8%，腺瘤檢出率為18.4%，高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率為3.1%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道息肉檢出率(19.55%～50.00%)差異較大[6-10]。本研究與近期國內(nèi)研究結(jié)果(息肉檢出率為33.5%[7]，腺瘤檢出率為22%、息肉檢出率36.36%[8])基本相似，但高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤較文獻(xiàn)[7]報(bào)道的5.82%低。與其他研究相比結(jié)直腸息肉的檢出率為19.55%[9]，腺瘤檢出率為11.48%，有大幅度的升高，考慮與我國過去結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病率持續(xù)呈上升趨勢有關(guān)，且將來也將繼續(xù)呈上升趨勢[3]，內(nèi)地沿海地區(qū)與新疆地區(qū)兩地人群的生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、研究時(shí)間、研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性、男性比例、內(nèi)鏡水平等多種因素差異共同所致。與TAO[11]研究相同地區(qū)5年前的息肉檢出率(18.8%)及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率(1.1%)相比，本研究上述檢出率明顯增高。上述現(xiàn)象可能為上述研究中包含了少數(shù)民族，而本研究中僅僅包含了漢族人口。故本研究中的息肉、腺瘤、高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率較其明顯升高。

結(jié)直腸息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率均隨著年齡的增長而顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與其他研究[9,12-14]報(bào)道一致。因美國目前結(jié)直腸癌發(fā)病率的持續(xù)上升及結(jié)直腸癌發(fā)病年齡的年輕化，美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)指南(2018)將無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群篩查建議從50歲開始進(jìn)行CRC篩查提前到從45歲開始篩查[15]。腺瘤檢出率的水平與結(jié)直腸癌篩查起始年齡密切相關(guān)，美國胃腸病協(xié)會(huì)(ASGE)規(guī)定白種人平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌篩查年齡應(yīng)從50歲開始，且要求該人群的腺瘤檢出率男性達(dá)25%，女性達(dá)15%[16]。本研究將患者年齡分組調(diào)整后再次分析后得出，本院內(nèi)鏡中心腸鏡完成質(zhì)量較高，數(shù)據(jù)可信度高；提示我國結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群篩查年齡是否需要適當(dāng)提前，針對(duì)這一問題目前需要大樣本、多中心、進(jìn)一步的研究才能得以驗(yàn)證。

但本研究結(jié)果顯示，男性40～<50歲年齡組腺瘤檢出率[15.6%(29/186)]與女性50～<60歲年齡組腺瘤檢出率[12.2%(22/181)]水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.905，P=0.341)。特定年齡段男性息肉、腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率均高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且女性結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群的腺瘤檢出率、高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率達(dá)峰值年齡均較男性晚10歲，以上結(jié)果提示特定年齡段相同的腺瘤患病水平女性可能比男性晚10歲，這可能與男女雌激素水平差異、男性吸煙比例更大等相關(guān)因素共同所致，目前仍需大樣本，進(jìn)一步細(xì)分年齡段后進(jìn)一步研究驗(yàn)證。韓國一項(xiàng)研究得出了在特定年齡段中相同高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的患病水平女性比男性晚10年[12]，美國一項(xiàng)研究同樣顯示40～<50歲年齡段的男性與50～<60的女性高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的患病率相當(dāng)[17]，這都提示了女性結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌的篩查最佳年齡可能較男性晚，而不是采取同樣的篩查策略。

高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤總檢出率(3.1%)低于西方研究結(jié)果(6.1%～10.5%)[18-20]，與韓國(4.1%)[12]、中國臺(tái)灣(3.3%)[21]結(jié)果相似，提示我國高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的發(fā)病率比西方國家低，而與亞洲地區(qū)相似。

綜上所述，結(jié)直腸息肉、腺瘤、高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率與年齡的增長呈線性關(guān)系，且男性檢出率高于女性。特定年齡段男性結(jié)直腸腫瘤的檢出率高于女性，女性腺瘤及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤檢出率達(dá)峰年齡比男性要晚，這提示結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群女性篩查最佳年齡可能較男性晚。根據(jù)性別及年齡優(yōu)化結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群篩查策略，可能有助于提高腺瘤檢出率，優(yōu)化有限的內(nèi)鏡資源分配。