郭海燕

鄭州締萊美醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州 450000

黃褐斑又稱黧黑斑，是以色素沉著為特征的皮膚科疾病，多見于女性，臨床以面部、顴頰部對(duì)稱性、片狀的色素沉著斑為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可累及全面部，斑塊邊界與周圍皮色對(duì)比明顯，呈黃褐色或灰褐色，雖表面光滑，無(wú)明顯痛癢等自覺癥狀，但其發(fā)于面部嚴(yán)重影響患者的面容美觀，給患者帶來(lái)心理和精神壓力，嚴(yán)重影響患者的生活、工作質(zhì)量。有研究指出［1］，亞洲裔女性黃褐斑發(fā)病率達(dá)30%，發(fā)病具有明顯的性別傾向，女性發(fā)病率是男性的9倍。黃褐斑的病因復(fù)雜，病機(jī)不明，與內(nèi)分泌失調(diào)、化妝品應(yīng)用、紫外線照射、種族、遺傳、精神緊張等因素關(guān)系密切［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑的產(chǎn)生是黑色素代謝障礙引起，黑色素細(xì)胞活性增強(qiáng)造成黑色素增加，顯于面部為黃褐斑。西醫(yī)治療黃褐斑主要采用維生素C、維生素E等口服、外用脫色、折光劑、激光、水針等療法，雖可起到一定的美觀治療效果，但僅僅為治標(biāo)之舉，不能從根源上進(jìn)行治療。另外，藥物、微創(chuàng)手術(shù)的刺激和創(chuàng)傷性也限制了其廣泛應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“有諸外必形之于內(nèi)”，黃褐斑的產(chǎn)生于體內(nèi)臟腑、陰陽(yáng)、氣血失衡有關(guān)，必須從整體調(diào)節(jié)，辨證論治，才能起到標(biāo)本兼治的效果，中醫(yī)療法具有療效確切、不良反應(yīng)小、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)成為治療皮膚性疾病的熱點(diǎn)和方向［3］。筆者采用疏肝消斑湯聯(lián)合水光針注射治療黃褐斑，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2020年7月就診于鄭州締萊美醫(yī)療美容醫(yī)院的女性黃褐斑患者70例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各35例。對(duì)照組年齡（40.21±7.95）歲；病程（4.52±1.43）年。試驗(yàn)組年齡（38.56±8.21）歲；病程（4.17±1.52）年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃褐斑和白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《皮膚性病學(xué)》［5］中黃褐斑的相關(guān)內(nèi)容制定，具體如下：①好發(fā)人群：多發(fā)于女性，主要發(fā)病于青春期后，妊娠、生育后的青中年；②皮損表現(xiàn)：面部斑塊，黃褐色或灰褐色，邊界清，無(wú)明顯炎癥和皮屑等表現(xiàn)，多對(duì)稱分布；③季節(jié)性：與紫外線照射密切相關(guān)，日曬后病情加重，呈現(xiàn)夏重冬輕；④排除其他類似疾病，如面部褐青色痣、雀斑等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》［6］和《中醫(yī)外科學(xué)》［7］中相關(guān)內(nèi)容制定黃褐斑肝郁氣滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：面部褐色斑塊，廣泛對(duì)稱分布；次癥：情緒急躁或抑郁，經(jīng)前斑塊顏色加重，胸脅乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)；舌紅，苔白或黃，脈弦細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合黃褐斑的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～50歲女性；近1個(gè)月未接受其他類似黃褐斑的中西、西醫(yī)內(nèi)外治療方法；依從性好，對(duì)中藥、皮膚注射不過(guò)敏者；治療期間能避免紫外線照射、避孕藥口服等。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；男性患者；哺乳、妊娠期女性；合并有血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；觀察對(duì)象失訪或自動(dòng)、被動(dòng)退出觀察者；過(guò)敏體質(zhì)或精神異常者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予水光針注射療法，具體操作方法：溫水潔面，充分暴露面部，治療部位使用5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466）涂抹麻醉，靜待麻醉起效。表皮麻醉滿意后，術(shù)者清除面部乳膏，常規(guī)消毒施術(shù)部位，患者仰臥位，術(shù)者坐位，使用德瑪莎水光注射儀，調(diào)節(jié)機(jī)器模式，根據(jù)皮損位置和表皮厚度選擇注射深度（約0.8～1.5 mm），按照額部、面部、下頜部依次完成全面部注射，并在黃褐斑區(qū)域進(jìn)行疊加注射，疊加區(qū)域10%左右，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。水光針注射藥物為還原型谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031265）0.6 g，氨甲環(huán)酸（瑞陽(yáng)制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040696）0.5 g，潤(rùn)致注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠HAFG-SX12（2 mL）混合于注射器中備用。注意事項(xiàng)：注射完成后，應(yīng)用醫(yī)用面膜冰敷0.5 h，后用凝膠薄涂全面部。術(shù)后1周內(nèi)避免搓揉面部，禁止使用彩妝、美白、抗皺等產(chǎn)品，加強(qiáng)補(bǔ)水保濕護(hù)理。水光針治療2周1次，共治療2次。

1.5.2 對(duì)照組 在水光針注射治療的基礎(chǔ)上口服化瘀祛斑膠囊（山西仁源堂藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020939），每次5粒，每天2次，口服。

1.5.3 試驗(yàn)組 在水光針注射治療的基礎(chǔ)上口服疏肝化斑湯，具體藥物組成：柴胡18 g，黃芩9 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，枳實(shí)12 g，陳皮12 g，香附12 g，白芷9 g，甘草6 g。血瘀重者加紅花、桃仁；失眠多夢(mèng)者加用酸棗仁、夜交藤；熱重者加梔子、黃連等。每日1劑，由本院藥房統(tǒng)一調(diào)配，煎成100 mL，共2袋，分早晚各服1袋，2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，共4周。

在用藥的同時(shí)要忌辛辣油膩、生冷飲食，不使用刺激性化妝品，舒緩心情，勞逸結(jié)合，不熬夜，避免紫外線長(zhǎng)時(shí)間照射等。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 黃褐斑皮損評(píng)分 參照《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定［8］。包括面積評(píng)分和顏色評(píng)分，總積分＝面積積分＋顏色積分。每項(xiàng)內(nèi)容按無(wú)、輕度、中度、重度、極重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 中醫(yī)證候評(píng)分 參照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中［7］的主癥和次癥，每項(xiàng)指標(biāo)按照無(wú)、輕度、中度、重度、極重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分，所有項(xiàng)積分之和為總評(píng)分，評(píng)分越高，癥狀越重。

1.6.3 皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分［9］采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，涉及患者臨床癥狀、日常感受、生活工作、人際關(guān)系等方面，按輕重程度給予0分、1分、2分、3分，滿分為30分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。

1.6.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于治療前后抽取靜脈血測(cè)定血清丙二醛（malonaldehyde，MDA）、脂質(zhì)過(guò)氧化物（lipid peroxide，LPO）、超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase，SOD）水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定?；局斡喊邏K面積消退＞90%，斑色基本消失，治療后下降指數(shù)≥80%；顯效：60%＜斑塊面積消退≤90%，斑色變淡顯著，治療后下降指數(shù)≥50%～80%；有效：30%＜斑塊面積消退≤60%，斑色變淡，治療后下降指數(shù)≥30%～50%；無(wú)效：斑塊面積消退≤30%，斑色無(wú)明顯變化；治療后下降指數(shù)＜30%。

下降指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，等級(jí)資料比較運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)組間比較選擇t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黃褐斑患者治療前后皮損評(píng)分比較兩組患者治療后皮損評(píng)分低于本組治療前，且試驗(yàn)組治療后低于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組黃褐斑患者治療前后皮損評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組黃褐斑患者治療前后皮損評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時(shí)間 面積積分 顏色積分 總分對(duì)照組35治療前2.68±0.65 2.19±0.50 4.58±0.91 35治療后1.51±0.54＃1.63±0.72＃3.04±1.01＃試驗(yàn)組35治療前2.63±0.70 2.28±0.53 4.64±0.82 35治療后0.90±0.45＃*1.02±0.39＃*1.92±0.66＃*

2.2 兩組黃褐斑患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于本組治療前，且試驗(yàn)組治療后低于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組黃褐斑患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組黃褐斑患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 35 11.92±4.52 8.16±3.82＃試驗(yàn)組 35 12.53±4.47 4.57±3.14＃*

2.3 兩組黃褐斑患者治療前后DLQI評(píng)分比較兩組患者治療后DLQI評(píng)分低于本組治療前，且試驗(yàn)組治療后低于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組黃褐斑患者治療前后DLQI評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組黃褐斑患者治療前后DLQI評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 35 12.95±3.14 8.07±1.62＃*試驗(yàn)組 35 13.13±2.87 4.26±1.27＃

2.4 兩組黃褐斑患者治療前后MDA、LPO、SOD水平比較兩組患者治療后MDA、LPO低于本組治療前，且試驗(yàn)組治療后低于對(duì)照組治療后，兩組患者治療后SOD高于本組治療前，且試驗(yàn)組治療后高于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組黃褐斑患者治療前后MDA、LPO、SOD水平比較 （）

表4 兩組黃褐斑患者治療前后MDA、LPO、SOD水平比較 （）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n時(shí)間MDA（c/μmol·L-1）LPO（c/μmol·L-1）SOD/U·mL-1對(duì)照組35治療前11.12±1.38 5.10±1.44 63.57±8.96 35治療后 8.58±1.19＃4.02±1.50＃72.41±7.88＃試驗(yàn)組35治療前 10.68±1.50 5.14±1.58 61.53±9.86 35治療后 6.53±1.62＃*2.52±1.33＃*85.58±8.73＃*

2.5 兩組黃褐斑患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為77.1%，試驗(yàn)組有效率為91.4%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組黃褐斑患者臨床療效比較 例

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無(wú)黃褐斑之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“面塵”“肝斑”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“面塵”，《難經(jīng)》描述為“面黑如黧”，后世醫(yī)家也提出了“面皰”“皯暗”等病名來(lái)描述黃褐斑。至明清時(shí)期，黃褐斑獨(dú)立成為一種疾病，陳實(shí)功根據(jù)其顏色和特點(diǎn)將其命名為“黧黑斑”并沿用至今，可見中醫(yī)學(xué)對(duì)于該疾病有長(zhǎng)遠(yuǎn)的認(rèn)識(shí)。黃褐斑病位在面部，與肝、脾、腎關(guān)系密切。其以臟腑失調(diào)為本為根，面部褐斑為標(biāo)為枝，具體為氣機(jī)不暢、血液受阻、經(jīng)絡(luò)不通為病機(jī)，又可細(xì)分為肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、沖任失調(diào)等相關(guān)類型，以“治病求本”“整體觀念”為治療原則，黃褐斑的治療既應(yīng)注重皮膚外在的治療，又需注重于內(nèi)在臟腑的調(diào)理，內(nèi)外并治，標(biāo)本同理，虛補(bǔ)實(shí)瀉，陰陽(yáng)共調(diào)，是中醫(yī)學(xué)治療黃褐斑的特色和優(yōu)勢(shì)所在。中醫(yī)學(xué)的治療方法分為內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法為辨證中藥內(nèi)服，針對(duì)病因病機(jī)采用相應(yīng)藥物治療，著重于補(bǔ)虛瀉實(shí)，祛瘀通絡(luò)；外治法種類繁復(fù)，包括針灸、中藥美白祛斑面膜外敷、耳穴、刮痧等，種類繁多，效果滿意［10-12］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑的產(chǎn)生與體內(nèi)的黑色素代謝障礙有關(guān)，具體病機(jī)不明，但與以下因素密切相關(guān)：①遺傳因素：有研究表明［13］，黃褐斑具有明顯的家族遺傳性，其直系患病率可高達(dá)90%。另外，其發(fā)病與種族也有關(guān)系，深色人種發(fā)病率高于白色人種；②內(nèi)分泌因素：黃褐斑的產(chǎn)生主要與甲狀腺激素和性激素水平密切有關(guān)，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑與體內(nèi)黑色素代謝紊亂有關(guān)［14］，而黑色素的代謝與促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素有關(guān)，若該激素代謝障礙，就會(huì)造成黑色素分布障礙發(fā)為黃褐斑；③紫外線照射：黃褐斑具有夏重冬輕的季節(jié)性特點(diǎn)，故紫外線照射被認(rèn)為是黃褐斑的重要外因之一，可能與過(guò)度紫外線照射能刺激黑素細(xì)胞分裂增殖有關(guān)；④氧自由基：一般情況下，人體氧自由基的產(chǎn)生和代謝在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，當(dāng)一些因素造成氧自由基產(chǎn)生、清除障礙，機(jī)體自由基代謝紊亂，肌表細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化就會(huì)出現(xiàn)黃褐斑。有研究顯示［15-16］：與正常人群相比，黃褐斑患者血清MDA、LPO明顯升高，SOD水平明顯下降，初步證實(shí)了氧自由基因素在黃褐斑疾病中的作用，也為治療黃褐斑提供了微觀定量的觀測(cè)指標(biāo)；⑤其他因素［17-18］：包括皮膚血管因素、炎癥因素、精神心理因素、化妝品等。

西醫(yī)治療黃褐斑主要采用外治和內(nèi)治兩種。外治法主要有局部治療，包括水光注射、微針療法、外用脫色劑、化學(xué)遮光劑、避光劑、激光、手術(shù)等［19-20］；內(nèi)治法主要為口服維生素、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等藥物。西醫(yī)雖在治療黃褐斑方面取得了一定的成績(jī)，但其治療多為局部或?qū)ΠY治療，并不能從根本上對(duì)因治療，藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)的適應(yīng)癥也限制了其應(yīng)用，臨床效果并不能使人滿意。因此，尋找標(biāo)本兼治的中西醫(yī)結(jié)合方案是新的熱點(diǎn)和方向。

疏肝化斑湯為本院依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)的自擬方劑，為經(jīng)方小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散的合方，具有疏肝解郁、活血利水、消斑美容之功效。方中柴胡為君藥，辛苦寒，歸肝膽經(jīng)，是治療肝氣郁滯的要藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡的主要成分為柴胡皂苷，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)膽堿樣作用，間接減少黑色素細(xì)胞的產(chǎn)生達(dá)到治療黃褐斑的目的［21］。黃芩、當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉、枳實(shí)為臣藥，助君藥發(fā)揮疏肝理氣的作用。其中黃芩，苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有解熱、抗菌、降血脂、抗氧化等作用。當(dāng)歸甘、溫，歸心、肝、脾、經(jīng)，具有養(yǎng)血活血之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，當(dāng)歸具有抑制絡(luò)氨酸酶活性，減少黑色素生成，抗過(guò)氧化和改善微循環(huán)等作用［22］。白芍苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，具有斂陰、養(yǎng)血、柔肝之用，配合柴胡，補(bǔ)肝體，養(yǎng)肝用，免于氣血耗傷。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，白芍具有解痙、抗血小板聚集、抗抑郁等作用。川芎活血補(bǔ)血，具有改善微循環(huán)、提升SOD含量等作用，有助于黃褐斑的治療。白術(shù)健脾益氣、利尿止汗，現(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)具有提高免疫力，抗過(guò)氧化等作用。茯苓甘平，歸心、脾經(jīng)，具有利水消腫，寧心安神之用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓具有增強(qiáng)免疫力、降血糖、保護(hù)肝功能等作用［23］。澤瀉甘寒，具有利水消腫、滲濕瀉熱之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，澤瀉具有抗過(guò)氧化、降血壓、抗感染等作用。枳實(shí)苦溫，具有破氣除痞之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，枳實(shí)可增加血流量，改善循環(huán)。陳皮、香附、白芷為佐藥，具有增強(qiáng)行氣活血利水之效。其中陳皮辛苦，歸脾、肺經(jīng)，具有理氣健脾、燥濕化痰之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，陳皮具有清除自由基、抗脂類過(guò)氧化作用。香附辛、苦，歸肝、脾經(jīng)，具有疏肝解郁、理氣調(diào)中之功效，現(xiàn)代藥理研究顯示，香附具有雌激素樣作用，可減少黑色素的生成。白芷辛溫，歸肺胃經(jīng)，具有祛風(fēng)止痛，散寒排膿之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，白芷具有抗感染、鎮(zhèn)痛、興奮中樞等作用。甘草為使藥，甘平，可調(diào)和諸藥，現(xiàn)代藥理證實(shí)，甘草具有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。綜上所述，疏肝化斑湯中的多數(shù)藥物具有改善循環(huán)、抗過(guò)氧化、清除自由基和類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，直接或間接阻斷黃褐斑的生成途徑而發(fā)揮治病作用。從組方上看，全方君、臣、佐、使協(xié)同配合，針對(duì)黃褐斑標(biāo)在面，本在臟的病機(jī)特點(diǎn)，遵從“整體觀念”“治病求本”為治療原則，發(fā)揮內(nèi)外并治，標(biāo)本同理，虛補(bǔ)實(shí)瀉，陰陽(yáng)共調(diào)的治療思路。