蔣艷麗，周淼

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸科常見疾病，其氣流受限且不可逆，呈進(jìn)行性加重，發(fā)病率較高［1-2］。目前COPD的臨床治療仍以戒煙、擴(kuò)張支氣管、激素應(yīng)用等緩解臨床癥狀為主［3］。中醫(yī)認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期患者多見肺脾氣虛證，應(yīng)用培土生金法可預(yù)防呼吸肌疲勞的發(fā)生。筆者采用培土生金法聯(lián)合體外膈肌起搏治療COPD 30例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1—12月在本院住院治療的COPD穩(wěn)定期患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡42～73（66.00±2.58）歲；病程4～11（4.00±1.36）年。觀察組男18例，女12例；年齡64～75（66.00±2.85）歲；病程3～12（4.00±1.69）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年COPD全球創(chuàng)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）中的穩(wěn)定期辨證標(biāo)準(zhǔn)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。肺氣虛：①咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重；②神疲、乏力或自汗；③惡風(fēng)，易感冒；④舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①②③④中的3項(xiàng)即可診斷。肺脾氣虛證：①咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重；②神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重；③惡風(fēng)，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿、腹脹、便溏；⑥舌體胖大有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①②③中的2項(xiàng)，加④⑤⑥中的2項(xiàng)。肺腎氣虛證：①喘息，氣短，動(dòng)則加重；②乏力，自汗，動(dòng)則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴、頭昏或面目虛浮；⑥小便頻數(shù)，夜尿增多，或咳喘時(shí)遺尿；⑦舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①②③中的2項(xiàng)，加④⑤⑥⑦中的2項(xiàng)。血瘀證：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)；④舌下靜脈迂曲、粗亂。具備①②③④中的1項(xiàng)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究中所使用的藥物和治療無禁忌證；簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)精神障礙患者；嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙患者；肺結(jié)核或肺癌患者。

1.5 治療方法兩組患者在入院后均接受相同基礎(chǔ)治療。對(duì)照組根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南2017年修訂版》，制定COPD穩(wěn)定期西藥治療方案：托溴銨粉吸入劑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：201226202，18μg），1粒；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（阿斯利康，批號(hào)XHTS，18μg），1粒；布地奈德福莫特羅粉吸入劑，2吸，每日2次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予培土生金法（李建生教授補(bǔ)肺健脾方，每日1劑）聯(lián)合體外膈肌起搏器治療，每日1次。補(bǔ)肺健脾方藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，紫蘇子12 g，杏仁10 g，浙貝母15 g，地龍12 g。湯劑或顆粒劑，湯劑由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎服，顆粒劑由我院顆粒劑藥房提供，每日1劑，早晚各1次，共用30 d。體外膈肌起搏器操作流程：患者取臥位或坐位，清潔皮膚，連接導(dǎo)線，開機(jī)。將陰極分別置于胸鎖乳突肌外緣下1/3處，陽極分別置于兩側(cè)胸大肌上部皮膚處，四個(gè)電極均勻涂抹導(dǎo)電糊，固定。選擇脈沖頻率為40 Hz，脈寬為0.3 mm，脈沖幅度為80 v，包絡(luò)時(shí)間為1 s，呼吸頻率為15次·min-1。每天治療1次，每次30 min。治療前告知患者如有不適及時(shí)通知康復(fù)師進(jìn)行調(diào)整。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀與體征明顯改善；有效：臨床癥狀與體征均有好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀與體征均無明顯改善或加重。

有效率＝（顯效＋有效）/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)①采用修訂的呼吸困難指數(shù)量表評(píng)估呼吸困難指數(shù)；②6分鐘步行距離；③采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試（copd assessment test，CAT）問卷測量患者的生活質(zhì)量積分［6］。CAT問卷的計(jì)算方法采用分值相加，患者根據(jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分（0～5），CAT分值范圍是0～40分。得分為0～10分的患者為COPD輕微影響，11～20分者為中等影響，21～30分者為嚴(yán)重影響，31～40分者為非常嚴(yán)重影響。④采用COPD患者報(bào)告結(jié)局量表判定臨床結(jié)局。采用5級(jí)Likert標(biāo)度法進(jìn)行定量化測量，負(fù)向積分，每個(gè)領(lǐng)域積分等于領(lǐng)域內(nèi)各條目積分之和。總積分＝臨床癥狀領(lǐng)域積分＋治療滿意度領(lǐng)域各條目之和，積分越高，患者狀況越差。⑤急性加重次數(shù)：記錄兩組治療期間急性加重次數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料例數(shù)用“n”表示，組間率用“%”表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組COPD患者治療前后呼吸困難評(píng)分、6分鐘步行距離比較兩組患者治療前呼吸困難評(píng)分、6分鐘步行距離比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后呼吸困難評(píng)分顯著降低、6分鐘步行距離明顯延長，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組COPD患者治療前后呼吸困難評(píng)分、6分鐘步行距離比較 （）

表1 兩組COPD患者治療前后呼吸困難評(píng)分、6分鐘步行距離比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 呼吸困難評(píng)分/分6分鐘步行距離（l/m）對(duì)照組30治療前3.1±0.6 302.0±13.0 30治療后 2.1±0.4*380.0±19.0*觀察組30治療前 3.2±0.5 298.0±12.0 30治療后 1.5±0.3*＃421.0±25.0*＃

2.2 兩組COPD患者治療前后生活質(zhì)量、健康滿意度、療效滿意度比較兩組患者治療前生活質(zhì)量、健康滿意度、療效滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者生活質(zhì)量、健康滿意度、療效滿意度等水平均升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組COPD患者臨床療效比較觀察組有效率為96.7%，高于對(duì)照組的76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組COPD患者治療后急性加重次數(shù)比較觀察組治療期間急性加重次數(shù)（0.52±0.34）次，低于對(duì)照組的（1.02±0.67）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組COPD患者治療前后生活質(zhì)量、健康滿意度、療效滿意度比較 例（%）

表3 兩組COPD患者臨床療效比較 例

3 討論

COPD屬慢性消耗性疾病，CO2潴留和低氧血癥會(huì)導(dǎo)致胃腸道瘀血，進(jìn)而影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，出現(xiàn)營養(yǎng)不良［7］。而營養(yǎng)不良又會(huì)使呼吸肌，尤其是膈肌發(fā)生萎縮。膈肌是最重要的呼吸肌，膈肌萎縮后肌收縮力和耐力下降，導(dǎo)致肺通氣功能下降，進(jìn)而加重缺氧及CO2潴留［8］。呼吸肌疲勞是引起COPD發(fā)生呼吸衰竭的重要原因，也是COPD患者死亡的主要原因［9］。呼吸肌疲勞的發(fā)生早于呼吸衰竭［10］，膈肌作為最主要的吸氣肌在肺通氣中具有主導(dǎo)作用。大多數(shù)COPD患者膈肌低平，移動(dòng)性差，通氣量下降，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留。長期缺氧又造成膈肌肌力及耐力下降，膈肌儲(chǔ)備力降低，從而又加重缺氧和CO2潴留，導(dǎo)致患者胸悶、喘息，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量下降。膈肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機(jī)制，是COPD患者死亡最重要的原因［11］。若COPD患者的膈肌和肋間肌得到鍛煉，可提高患者膈肌和肋間肌抗疲勞的功能，從而改善患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。

針對(duì)呼吸肌疲勞的治療，目前主要包括呼吸肌鍛煉、呼吸肌休息、保持能量供應(yīng)和能量消耗的平衡、藥物治療、膈肌起搏等。其中，膈肌起搏治療是通過脈沖電刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，增加膈肌肌力和耐力，改善肺通氣功能，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率［12］。膈肌下移1 cm，肺通氣量增加約350 mL［13］。膈肌起搏治療還可增加膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度，提高患者通氣量，使患者肺通氣功能改善，從而提高氧化壓，降低二氧化碳分壓［14］。長期應(yīng)用體外膈肌起搏可增加膈肌力量，改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后［15］。

COPD為肺系疾病，穩(wěn)定期多表現(xiàn)為肺脾氣虛證，肺脾氣虛是COPD患者肌肉功能障礙的主要病機(jī)［16］。肺司呼吸，脾主肌肉，肺氣虛則宗氣不足，氣血生化乏源，四肢骨骼肌肉失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致功能障礙。故COPD膈肌疲勞的治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺健脾。李建生教授的補(bǔ)肺健脾方有補(bǔ)肺健脾、培土生金、化痰止咳、降氣平喘的功效［17］。方中黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，黃芪“能補(bǔ)五臟諸虛”，共為君藥。白術(shù)、山藥健脾益氣為臣藥，脾氣健運(yùn)才能運(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)五臟；茯苓、薏苡仁健脾祛濕，截?cái)嗌抵?；杏仁、浙貝用潤肺化痰，共為佐使藥。補(bǔ)肺健脾方的前期研究證實(shí)此方可顯著改善COPD患者運(yùn)動(dòng)能力和耐力，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率［18］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，補(bǔ)肺健脾方可顯著改善COPD大鼠骨骼肌凋亡［19］。

COPD急性加重是患者住院的主要原因，不僅導(dǎo)致患者肺功能下降，生活質(zhì)量降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20］。本研究中觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加了培土生金中藥及體外膈肌起搏治療，導(dǎo)致直接成本上升，但治療后，觀察組臨床癥狀、呼吸困難、6分鐘步行距離、生活質(zhì)量、健康滿意度、療效滿意度、臨床療效、急性加重次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，培土生金法聯(lián)合體外膈肌起搏治療對(duì)COPD患者的臨床療效確切。