張 葉，劉麒麟，常文娟，孫 賓，趙彤霞

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021)

口腔頜面外科住院患者常伴有重癥頜面間隙感染、重度張口受限、頭頸部腫脹明顯等癥狀。為保障上述患者及口腔頜面部惡性腫瘤切除患者的有效通氣，避免因上呼吸道壓迫而造成血氧飽和度不足，常對患者行預(yù)防性氣管切開術(shù)。但氣管切開術(shù)后患者氣道與外界直接相通，上呼吸道屏障的保護(hù)作用被破壞[1-2]，氣道與外界相通時(shí)間是肺部感染等并發(fā)癥的重要影響因素?；颊呱虾粑缐浩冉獬?，早期行氣管套管堵管是預(yù)防肺部感染及其他并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。

目前氣管切開套管尚無配套堵管器械，氣管造口帽、木塞、注射器膠皮塞、輸液器、醫(yī)用橡皮膏包繞的針頭帽等均被作為堵管器械進(jìn)行堵管[4-6]。這些堵管用具在應(yīng)用中存在容易脫出、制作繁瑣和患者舒適滿意度差等缺陷，具有應(yīng)用安全和舒適滿意度的堵管用具亟待開發(fā)。近年來進(jìn)行漸進(jìn)性堵管用具成為研究熱點(diǎn)，但尚無統(tǒng)一的堵管器械被開發(fā)應(yīng)用。為保障氣管切開患者堵管的安全和實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)性堵管，我科應(yīng)用一次性使用硅橡膠胃管末端作為堵管用具。胃管末端可實(shí)現(xiàn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間與堵管時(shí)間同步；縮短帶管時(shí)間并降低氣道風(fēng)險(xiǎn)。其作為堵管用具取得了效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：觀察組：選取2019年1月～2019年12月吉林省三級甲等口腔專科醫(yī)院頜面外科行預(yù)防性氣管切開的56例患者為觀察組。觀察組患者均采用一次性胃管末端為堵管工具，行漸進(jìn)性堵管?；颊咝畔ⅲ耗?7例，女19例，年齡27～71歲，平均(52.73±10.89)歲。對照組：選取2018年1月～2018年12月吉林省三級甲等口腔?？漆t(yī)院頜面外科行預(yù)防性氣管切開的52例患者為對照組。對照組患者均以醫(yī)用橡皮膏包繞的針頭帽為堵管工具，行一次性堵管?；颊咝畔ⅲ耗?1例，女21例，年齡27～73歲，平均(53.81±11.52)歲。兩組患者的年齡、性別資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。在進(jìn)行氣管套管堵管前，充分評估患者是否符合堵管指證[7]：①患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚；②患者已度過氣道高風(fēng)險(xiǎn)期，能自主呼吸，血氧飽和度>95%以上；③無肺部感染或感染已控制，體溫?zé)o異常；④氣道分泌物少，12 h內(nèi)吸痰次數(shù)<5次；⑤咳嗽反射正常，可自行清理呼吸道分泌物。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行口腔頜面部手術(shù)伴預(yù)防性氣管切開術(shù)的患者；②使用金屬氣管套管；③病情穩(wěn)定；④取得醫(yī)生、患者、家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2堵管材料：觀察組：采用符合YY0334-2002要求的硅橡膠制成的胃管末端為堵管工具，堵管適用的胃管規(guī)格：管徑4.67 mm(F14)-6.00 mm(F18)，胃管末端結(jié)構(gòu)示意圖如圖1。金屬氣管套管分為外套管、內(nèi)套管、金屬套管芯三部分[8]，一般以外套管直徑(mm)和長度分號，成人常用的為8-10號。對照組：采用醫(yī)用橡皮膏包繞針頭帽作為堵管用具如圖2，將無菌針頭帽取下，將醫(yī)用橡皮膏剪裁后纏繞于針頭帽頂端，使其可與氣管內(nèi)套管外口緊密結(jié)合。

圖1 胃管末端結(jié)構(gòu)

圖2 堵管用具

1.3堵管方法

1.3.1臨床管理：堵管前，向患者介紹堵管用具及方法。告知患者在堵管過程中可能存在不適或呼吸困難等癥狀，與患者進(jìn)行有效性溝通與心理疏導(dǎo)，減少患者焦慮與不良情緒，避免患者屏氣及心理作用造成的呼吸困難，并簽署知情同意書。使患者取平臥或頭高腳低位，充分排痰或吸盡痰液，行氣管切口換藥。

1.3.2觀察組：打開一次性使用胃管包，戴無菌手套，取出胃管末端。持無菌剪刀去除全部胃管，僅保留胃管末端，將中空連接塞與密封塞緊密連接，且與本體呈分離狀態(tài)；將胃管末端與氣管套管內(nèi)管連接穩(wěn)固后旋入患者氣管套管外管。

觀察組對象為預(yù)防性氣管切開患者，在術(shù)后12 h，患者還未形成對開放性氣道依賴的情況下進(jìn)行評估，若符合堵管指證，將中空連接塞關(guān)閉，開放密封塞，做半堵管，如圖3。半堵管24 h后若患者呼吸平穩(wěn)，耐受良好，將密封塞蓋緊，行全堵管，如圖4，再觀察24 h，若符合拔管指證，即可拔管。在堵管過程中，若出現(xiàn)不適(如自述呼吸困難、胸悶、憋氣)時(shí)，可及時(shí)解除堵管狀態(tài)或返回上一步，確保氣道安全。

圖3 半堵管

圖4 全堵管

1.3.3對照組：使用時(shí)，將醫(yī)用橡皮膏剪裁后纏繞于針頭帽頂端，使其與氣管內(nèi)套管外口緊密結(jié)合，再將內(nèi)套管置于氣管外套管內(nèi)?；颊叱霈F(xiàn)不適時(shí)需取下針頭帽，解除堵管狀態(tài)，待患者癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)后重新進(jìn)行堵管，直至完成連續(xù)堵管48 h，若符合拔管指證，即可拔管。

1.4觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察和記錄兩組患者圍堵管期舒適滿意程度及總帶管時(shí)間。

舒適滿意程度[9]：采用531評分法，對舒適滿意程度進(jìn)行賦值，①不滿意(評分1分)：患者異物感或感覺憋悶難受，要求暫停堵管；②較滿意(評分3分)：患者自述稍有不適，但可進(jìn)行堵管；③滿意(評分5分)：堵管后患者無任何不適感。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍堵管期舒適滿意程度及帶管時(shí)間：觀察組舒適滿意程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組總帶管時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 堵管患者堵管舒適滿意程度

2.2口腔?？漆t(yī)院預(yù)防性氣管切開患者應(yīng)用胃管末端堵管的參數(shù)指導(dǎo)：氣管套管具有多種型號，胃管亦具有多種型號，通過型號的調(diào)整可做到氣管套管與胃管的完全適配。本研究得出一次性胃管末端在氣管套管堵管試驗(yàn)中的使用參數(shù)指導(dǎo)，具體數(shù)據(jù)內(nèi)容，見表2。

表2 胃管末端在氣管套管堵管試驗(yàn)中的使用參數(shù)指導(dǎo)

3 討論

3.1一次性胃管末端堵管后患者舒適滿意程度高：觀察組患者在堵管過程中，患者的耐受程度和適應(yīng)能力較強(qiáng)，無不適與心理恐懼產(chǎn)生，患者均按治療計(jì)劃順利堵管和拔管。對照組患者在一次全堵管過程中普遍感到不適應(yīng)，心理恐懼，堵管較難順利進(jìn)行。一次全堵管操作前，護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行有效性溝通與心理疏導(dǎo)?；颊哒莆照_的放松方式，配合操作調(diào)節(jié)呼吸頻率與幅度，以減少焦慮與不良情緒。與對照組相比，觀察組采用胃管末端行漸進(jìn)性堵管可提高患者的舒適滿意程度和減少心理恐懼，對患者的治療具有重要意義。

3.2漸進(jìn)性堵管法可縮短氣管套管帶管時(shí)間：觀察組患者在漸進(jìn)性堵管過程中，患者從逐步適應(yīng)到完全經(jīng)口鼻腔上呼吸道呼吸。適應(yīng)過程連續(xù)，無較大的通氣量跳躍，患者適應(yīng)性較好，均在預(yù)期時(shí)間和計(jì)劃內(nèi)堵管并拔管。對照組患者在一次性全堵管過程中將長期開放的人工氣道完全封閉，患者易出現(xiàn)不適或缺氧癥狀，需多次進(jìn)行堵管，致使堵管時(shí)間延長。與對照組相比，觀察組氣管套管帶管時(shí)間明顯低于對照組。證實(shí)了漸進(jìn)性堵管方法較一次性堵管方法，患者適應(yīng)性更好，可縮短患者氣管套管帶管時(shí)間。

3.3不同型號胃管末端可為氣管套管堵管提供指導(dǎo)：一次性胃管末端可根據(jù)氣管套管的不同型號進(jìn)行適配，并做到與內(nèi)套管的外口尺寸統(tǒng)一，且匹配良好。本研究中一次性胃管末端呈頭大尾小的圓臺形，材料具有一定的彈性，具有更廣的適用性。一次性胃管末端可用于多種型號氣管套管的堵管研究，指導(dǎo)臨床氣管套管堵管的選擇與設(shè)計(jì)。

氣管切開術(shù)后患者上呼吸道屏障作用被破壞?；颊邭獾鲤つひ赘稍?，痰液易結(jié)痂，易引起機(jī)體免疫力低下，呼吸道感染的機(jī)會增加。氣管切開患者上呼吸道壓迫解除后，選擇安全適宜的堵管器材與方法，盡早進(jìn)行堵管，對患者的康復(fù)具有重要的意義。堵管可促使患者不依賴于氣管切開處通氣[12]，恢復(fù)正常呼吸與上呼吸道屏障作用。但氣管切開患者對涉及氣道的操作均存在畏懼心理[10]，心理狀態(tài)的改變對疾病的治療與轉(zhuǎn)歸具有較大影響[11]。完全堵管后，患者易情緒緊張、自覺呼吸不暢并拒絕堵管，或在堵管后出現(xiàn)精神性呼吸困難。

本研究應(yīng)用胃管末端進(jìn)行氣管切開堵管，漸進(jìn)性堵管使患者的畏懼心理得以減低。緊張情緒消除后，患者堵管耐受情況和適應(yīng)情況良好，均按治療計(jì)劃拔管。與傳統(tǒng)堵管方法相比，漸進(jìn)性堵管促使患者逐步適應(yīng)、最終完全適應(yīng)口、鼻呼吸；不會一次將人工通氣道完全封閉，減少患者的呼吸不適或缺氧癥狀；增強(qiáng)患者舒適滿意度并減少患者帶管時(shí)間。

胃管末端在臨床應(yīng)用中具有較多優(yōu)點(diǎn)：①取材方便，成本低廉，操作簡單，實(shí)用性強(qiáng)；②無菌材料，使用安全，無微?；蚶w維刺激呼吸道，符合醫(yī)院感染管理要求；③呈頭大尾小的圓臺形，不存在落入氣管內(nèi)的安全隱患；④具有兩個(gè)不同大小的塞體，便于實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)性堵管工作；⑤患者如自述不適難以忍受或需要經(jīng)氣道吸痰時(shí)可隨時(shí)取下，靈活方便；⑥材料彈性高，末端直徑大于套管內(nèi)徑，可與氣管套管嚴(yán)密吻合，有效防止其移位、脫出，提高氣管切開術(shù)后留置金屬氣管導(dǎo)管堵管的成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

應(yīng)用改良后堵管用具及方法的患者均按治療計(jì)劃實(shí)現(xiàn)半堵管、全堵管與拔管。其堵管過程操作簡單，使用安全。臨床上帶氣囊氣管套管堵管用具尚不完善，本研究將進(jìn)一步改良與設(shè)計(jì)胃管末端，以完善臨床氣管堵管的應(yīng)用與研究。