黃 芳,張 夢

(武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

慢性支氣管炎(Chronic bronchitis,CB)是臨床高發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，該病與有害氣體和顆粒、細菌、病毒等感染引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織非特異性炎癥等因素相關(guān)。近年來CB發(fā)病率呈逐年升高趨勢，尤其在老年群體中常見，該病有病程長、反復(fù)急性發(fā)作、遷延難愈等特點。CB急性發(fā)作期易引起支氣管結(jié)構(gòu)、功能及肺泡改變，誘發(fā)肺心病、阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓等并發(fā)癥，威脅患者生命。老年慢性支氣管炎急性發(fā)作(Acute exacerbation of chronic bronchitis,AECB)的傳統(tǒng)西醫(yī)治療以抗感染、解痙平喘、止咳祛痰為主，可在一定程度減輕患者癥狀，控制病情，但療效不穩(wěn)定，停藥后易復(fù)發(fā)[1]。另外，長期用藥會產(chǎn)生一定不良反應(yīng)，部分患者不耐受。因此，探尋更加安全有效的治療方案尤為重要。中醫(yī)學(xué)標本兼顧、辨證施治，治療呼吸系統(tǒng)疾病有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)認為AECB屬“咳嗽”“肺脹”范疇，正氣不足，痰熱互結(jié)而壅阻于肺為其病機[2]。本研究用益氣宣肺湯聯(lián)合穴位貼敷治療老年AECB，對患者血氣指標、炎癥因子、免疫功能指標等進行觀察，客觀評估其有效性，以期為臨床治療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年11月本院收治符合AECB診斷標準的128例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組64例。觀察組：男37例，女27例；年齡62～83歲，平均(72.29±6.04)歲；病程1～5 d，平均(2.76±0.61)d；病情程度中的輕度30例，中度34例。對照組：男35例，女29例；年齡61～82歲，平均(71.86±6.18)歲；病程1～6 d，平均(3.01±0.66)d；病情程度中的輕度28例，中度36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咧樽栽竻⑴c研究，簽署知情同意書。病例納入標準：經(jīng)胸部X線檢查、呼吸功能、血液檢查確診，符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》[3]中診斷標準；中醫(yī)辨證符合痰熱壅肺證診斷[4]；患者處于急性發(fā)作期(發(fā)病<7 d)；年齡>60歲；體溫≤38.5 ℃；近3個月內(nèi)無穴位貼敷史。排除標準：穴位伴濕疹或外傷者；合并其他疾病，如惡性腫瘤、精神疾病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等；入組前7 d有抗菌、抗炎藥物治療史；患者具有嚴重的心、肝、腎功能不全者；過敏體質(zhì)；喘息性慢性支氣管炎。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：入院后予止咳平喘、解痙、抗病毒等常規(guī)西醫(yī)治療，包括口服鹽酸左氧氟沙星(國藥準字H20064495，規(guī)格0.2 g)0.2 g/次、氨溴索(國藥準字H20074089，規(guī)格30 mg)30 mg/次，均為3次/d。喘息嚴重者加用氨茶堿片(國藥準字H36020539，規(guī)格0.2 g)0.2 g/次，口服，3次/d。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣宣肺湯和穴位貼敷。益氣宣肺湯組成：黃芪20 g，太子參15 g，薄荷、炙枇杷葉各10 g，桑白皮、連翹、竹茹各9 g，黃芩、蘆根、梔子、姜半夏、陳皮各8 g，桔梗、浙貝母、甘草各6 g。隨癥加減，熱甚者加金銀花9 g、生石膏30 g；咳喘者加制杏仁、炙麻黃各8 g；咽癢者加僵蠶、地龍各8 g。清水煎藥，取湯汁200 ml分2次口服，100 ml/次，早晚各1次，1劑/d。穴位貼敷：取麻黃20 g，細辛6 g，白芥子、檀香各10 g，所有中藥均打磨成粉，用麻油浸泡后熬制，將其提煉成膏劑，將藥膏附著在直徑為5 cm的醫(yī)用膠布上，將其貼敷于天突、大椎、膻中、雙側(cè)肺俞穴，貼4 h取下，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療7 d，即1個療程。

1.3 觀察指標 中醫(yī)癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對咳嗽、喘息、發(fā)熱、咳痰主癥進行評分，根據(jù)癥狀嚴重程度評分；無計0分、輕度計1分、中度計2分、重度計3分。血氣指標：采集患者用藥前、用藥7 d后肱動脈血3 ml，置入含肝素離心管內(nèi)，2～8 ℃環(huán)境中保存，用GEM3000型血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(Arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(Arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧飽和度(Blood oxygen saturation,SpO2)指標。炎癥指標:采集患者用藥前、用藥7 d后空腹靜脈血5 ml。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、白細胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)、可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1指標(Soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1)。采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平。

1.4 療效標準 參照《呼吸內(nèi)科學(xué)高級教程》[6]中AECB療效評估標準及中醫(yī)療效指數(shù)評估。臨床控制：咳痰、咳嗽、憋喘等癥狀基本消失，查體雙肺無哮鳴音、濕啰音，療效指數(shù)減少90%及以上。顯效：癥狀明顯改善，查體雙肺聞及少許哮鳴音、濕啰音，療效指數(shù)減少70%～89%。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，查體聞及明顯哮鳴音、濕啰音，療效指數(shù)減少30%～69%。無效：臨床癥狀無改善或加重，療效指數(shù)減少小于30%。總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，其中的積分為中醫(yī)癥狀積分。安全性評估:記錄治療期間不良反應(yīng)，包括皮膚瘙癢發(fā)紅、腹瀉、惡心等癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀各項積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；且治療后觀察組的各項積分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后血氣指標比較 治療前，兩組患者PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者血氣指標均改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；且觀察組血氣指標改善程度更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣指標比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者hs-CRP、IL-1β、IL-8、IL-10、PCT、sTREM-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組炎癥因子指標均改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組炎癥因子指標改善程度好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者治療前后免疫功能指標比較 治療前，兩組患者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者免疫功能指標均升高，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組間比較，觀察組免疫功能指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標比較(g/L)

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.19%，高于對照組的78.13%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.006，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組患者安全性比較 兩組患者治療期間，均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)2例惡心，1例腹瀉，2例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.81%(5/64)；對照組出現(xiàn)2例惡心，2例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%(4/64)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.120,P>0.05)。不良反應(yīng)均未進行特殊干預(yù)，停藥后自行緩解。

3 討 論

CB系氣管、支氣管黏膜及周圍組織發(fā)生非特異性炎癥病變，急性發(fā)作期病癥重、并發(fā)癥多、治療難度大。近年來，隨著我國人口老齡化程度加重，空氣質(zhì)量下降及吸煙等危險因素增加，AECB發(fā)病率呈上升趨勢，且在老年群體中發(fā)病率較高[7]。臨床多根據(jù)AECB病原菌、藥敏試驗結(jié)果予以針對性抗菌藥物，以及鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙平喘等治療，但常規(guī)西醫(yī)治療效果欠佳，且西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)也限制了臨床應(yīng)用范圍。

中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病逐步受到重視。中醫(yī)典籍中關(guān)于AECB記載較多，《素問·宣明五氣》有言：“五氣所病……肺為咳”。《雜病源流犀燭》曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳……咳不甚”?？梢?，AECB病位在肺，而《內(nèi)經(jīng)·咳論》中有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之”的記載。由上可知，AECB病位在肺，且與脾、腎、肝等臟腑相關(guān)。結(jié)合AECB患者機體生理特征，認為病因病機有內(nèi)外之別。內(nèi)與年齡增長、臟腑功能虛衰、正氣不足有關(guān)；外因則為外邪犯肺，郁而化熱，傷及肺津，煉液成痰(或有宿痰)，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結(jié)，壅阻于肺，故見喘息、咳嗽、咳痰之癥。痰熱壅肺為該病常見證型，痰濕蘊肺，遇外感引發(fā)，痰從熱化，痰熱郁肺引肺失宣肅，肺氣上逆而致病。基于正氣不足，痰熱互結(jié)，壅閉于肺這一病理特征，以益氣宣肺之法令正氣充足，肺得宣發(fā)，肅降自行。益氣宣肺湯中黃芪、太子參、薄荷共為君藥，黃芪有補氣固表，補益脾肺之功，太子參能益氣健脾，生津潤肺，薄荷有疏散風(fēng)熱、清利頭目，疏肝行氣，肅降肺氣之用；桑白皮、炙枇杷葉、桔梗、黃芩、連翹、浙貝母、梔子共為臣藥，桑白皮可瀉肺平喘，炙枇杷葉清肺止咳、降肺火，桔梗宣肺、祛痰、排膿，主治咳嗽痰多，胸悶不暢，黃芩、連翹、浙貝母和梔子共同發(fā)揮清熱燥濕，瀉火解毒，開郁散結(jié)之功；蘆根、竹茹、陳皮及姜半夏為佐藥，蘆根有清熱生津、除煩作用，竹茹可清熱化痰、降肺胃之氣，陳皮有燥濕化痰、理氣健脾之效，姜半夏可降逆止嘔、燥濕化痰；甘草為使，有健脾和中之功，并可調(diào)和諸藥?？v觀全方，標本兼治，補益脾肺而不留邪，宣肺降氣，共奏益氣和中，宣肺止咳之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中黃芪多糖可提高機體免疫功能，黃芪黃酮可發(fā)揮抗氧化、抗病毒作用，并降低IL-1β、腫瘤壞死因子-α水平[8]。太子參中糖類化合物，如麥芽糖、免疫活性多糖PHP-A、PHP-B等具有調(diào)節(jié)免疫功能作用，繼而提高機體抗病毒能力，不僅如此，該藥可對呼吸道起到保護作用，使其有效抵御外界有害氣體侵襲[9]。薄荷中黃酮類、揮發(fā)油、有機酸類等成分有抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛作用，揮發(fā)油中乙酸薄荷酯、薄荷醇、薄荷酮可有效抑菌、抗病毒[10]。黃芩中黃酮類化合物可有效對抗炎癥，抑制白細胞合成[11]。浙貝母中貝母甲素、貝母乙素生物堿有鎮(zhèn)咳祛痰作用，并可改善肺功能，且浙貝母提取物有抗炎作用[12]。孟泳[13]研究顯示，益氣宣肺湯可改善CB患者肺功能，療效較好。

穴位貼敷作為中醫(yī)外治之法，其集藥物、經(jīng)絡(luò)作用為一體，通過調(diào)節(jié)臟腑陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)氣血起到防治疾病之目的。本研究取麻黃、細辛、白芥子及檀香制藥，麻黃能宣肺平喘，發(fā)汗散寒；細辛可祛風(fēng)止痛，溫肺化飲；白芥子有溫肺豁痰利氣功效，主治寒痰喘咳，胸脅脹痛；檀香辛散溫通，與白芥子聯(lián)用可提高宣散肺氣作用。穴位取天突、大椎、肺俞等，天突穴歸任脈，有通利氣道，降痰宣肺和寬胸理氣之功；大椎穴能宣發(fā)肺氣，止咳平喘；肺俞穴歸膀胱經(jīng)，與肺相連，有宣肺、止咳平喘作用；膻中穴歸任脈，該穴可寬胸降氣，宣肺平喘。穴位貼敷利用藥物貼敷和穴位刺激雙重作用，共同發(fā)揮宣肺化痰、降氣止咳作用。左力等[14]研究指出，穴位貼敷通過刺激穴位發(fā)揮調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽的作用，藥物經(jīng)皮膚吸收后直達病所，藥力集中，發(fā)揮最佳效用。本研究中，用益氣宣肺湯聯(lián)合穴位貼敷治療老年AECB患者，結(jié)果顯示，觀察組1個療程后咳嗽、喘息、發(fā)熱、咳痰癥狀的積分均低于對照組，提示中醫(yī)內(nèi)服外治法合用，在治療老年AECB患者中具有一定優(yōu)勢。

有研究指出，在支氣管壁慢性炎癥影響下，易引起CB氣道狹窄、重塑，氣道阻力增加，通氣量減少，繼而發(fā)生不同程度缺氧，引起血氣分析指標改變[15]。AECB病情較CB更嚴重，血氣指標改變更明顯，通過檢測PaCO2、PaO2、SpO2等血氣指標可反映患者缺氧程度，為臨床療效評估提供參考。本研究中，觀察組治療后PaO2、SpO2水平較對照組高，PaCO2較對照組低，推測原因是中醫(yī)內(nèi)外合治可發(fā)揮協(xié)同效用，提高肺通氣功能，改善血氣指標。AECB的典型病理特征為氣道炎癥，hs-CRP是反映機體炎癥情況的敏感指標，IL-1β則可促使白細胞附著在血管壁上，進一步加重炎癥反應(yīng)，PCT作為新型炎癥標記物，可充分反映炎癥程度[16]。IL-8升高可使中性粒細胞被激活，促進彈性蛋白酶釋放，誘導(dǎo)氣道上皮IL-8基因表達，造成氣道慢性炎癥損傷，IL-10作為抗炎細胞因子，通過對B細胞、T細胞、肥大細胞及炎癥因子發(fā)揮抑制作用，繼而有效抗炎[17-19]。sTREM-1是反映全身炎癥反應(yīng)的指標，其高表達提示炎癥反應(yīng)加重，患者預(yù)后較差[20]。本研究中，觀察組治療后hs-CRP、IL-1β、IL-8、PCT、sTREM-1水平較對照組更低，IL-10較對照組高，提示益氣宣肺湯聯(lián)合穴位貼敷可降低促炎因子水平、上調(diào)抑炎細胞因子水平；推測原因與益氣宣肺湯中浙貝母、黃芩、薄荷等中藥的抗炎作用有關(guān)。免疫功能紊亂與支氣管疾病發(fā)生有關(guān)，免疫功能紊亂會削弱其抗炎、抗感染損傷作用，加重病情。IgG、IgM、IgA作為重要免疫功能指標，其有激活補體系統(tǒng)作用，與吞噬細胞協(xié)同，發(fā)揮保護免疫系統(tǒng)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IgG、IgA、IgM均高于對照組，分析原因與益氣宣肺湯中黃芪、太子參調(diào)節(jié)免疫作用有關(guān)。

綜上所述，針對老年AECB患者，用益氣宣肺湯聯(lián)合穴位貼敷治療效果較好，其作用機制與改善患者血氣指標、降低炎癥反應(yīng)、提高機體免疫功能有關(guān)。