吳海燕，曹慧秋，胡玉林，蒙天云，楊 友

伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma with epithelial cysts, AMLEC)是血管平滑肌瘤脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的一種新亞型，目前有關(guān)該型腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道僅20余例[1-8]，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)詳細(xì)的文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧性分析1例AMLEC的臨床病理學(xué)特征及免疫表型等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在對(duì)該類腫瘤的組織起源和臨床病理特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫2年，伴右側(cè)腰痛1周余入院。CT示右腎囊性腫塊，大小7.4 cm×6.4 cm，界清，內(nèi)可見(jiàn)分隔，增強(qiáng)掃描分隔明顯強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化(圖1)，考慮為腎癌，遂行右腎部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于腎臟外側(cè)中部，突出腎表面，包膜完整，呈囊實(shí)性，囊性部分占90%，實(shí)性占10%，囊內(nèi)見(jiàn)血性液體。

①②③④⑤⑥

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，以PBS緩沖液代替一抗作空白對(duì)照。一抗包括CK、PAX-8、SMA、desmin、ER、PR、CD10、HMB-45、Melan-A、CD34、CD117、vimentin、S-100、WT-1、α-inhibin、Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司。二抗為鼠兔通用型抗體，DAB顯色。

2 結(jié)果

2.1 眼觀右腎部分切除標(biāo)本，腫瘤大小6.5 cm×5.5 cm×3 cm，腫瘤包膜完整，多房囊性，囊內(nèi)壁灰紅、灰褐色粗糙附血塊，囊內(nèi)為血性液體。

2.2 鏡檢低倍鏡下腫瘤呈囊實(shí)性，與腎組織分界清楚；高倍鏡下可見(jiàn)囊性區(qū)囊壁被覆單層立方、柱狀和胞質(zhì)豐富嗜酸性核位于頂端的鞋釘樣細(xì)胞(圖2、3)，緊鄰上皮下的為致密的形成層樣伴苗勒樣分化的間質(zhì)細(xì)胞層，疏松水腫富于血管，其間散在慢性炎細(xì)胞和泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量簇狀成熟的腎小管結(jié)構(gòu)；其外層為梭形平滑肌樣細(xì)胞呈束狀、血管外皮瘤樣排列，局灶可見(jiàn)圍繞厚壁擴(kuò)張的畸形血管呈放射狀排列，似典型的AML的形態(tài)，腫瘤瘤區(qū)內(nèi)還可見(jiàn)成熟的脂肪組織。

2.3 免疫表型上皮細(xì)胞CK、vimentin和PAX-8(圖4)均陽(yáng)性，desmin、SMA、HMB-45、Melan-A、ER、PR和CD10均陰性；上皮下致密的間質(zhì)細(xì)胞vimentin、ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A均陽(yáng)性，SMA和desmin斑片狀陽(yáng)性，CK、PAX-8陰性；平滑肌細(xì)胞vimentin、SMA和desmin(圖5)均陽(yáng)性，ER、PR、CD10、HMB-45(圖6)、Melan-A均斑片狀陽(yáng)性，CK、PAX-8陰性。三種細(xì)胞成分CD34、CD117、S-100、WT-1和α-inhibin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)低。

2.4 病理診斷(右腎)伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤。

2.5 隨訪截至2020年2月，隨訪7個(gè)月，患者無(wú)瘤生存。

3 討論

腎臟AML屬于血管周具有上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)，約占腎臟腫瘤的1%，由多少不等的成熟脂肪組織、梭形和上皮樣平滑肌組織以及異常的厚壁血管混合，一般不含上皮成分。2006年Fine等[7]和Davis等[8]分別報(bào)道4例和11例含上皮成分的AML，并分別稱其為“AMLEC”和“囊性血管平滑肌脂肪瘤(cystic angiomyolipoma, CAML)”，此后又陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，截止2016年合計(jì)報(bào)道了24例，由于其獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，WHO(2016)泌尿和男性生殖系統(tǒng)新分類中正式將其提出為AML的一種新亞型，命名為AMLEC。

AMLEC的組織學(xué)發(fā)生尚不明確，其病因和發(fā)病機(jī)制亦不清楚。研究證實(shí)AML為單克隆性疾病，且部分病例與結(jié)節(jié)性硬化(tuberous sclerosis, TSC)相關(guān)，有研究報(bào)道[7,9]AMLEC也有個(gè)別病例伴發(fā)TSC，兩者之間是否存在一定的關(guān)聯(lián)仍有待進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于上皮下伴苗勒樣分化的間質(zhì)細(xì)胞，F(xiàn)ine等[7]和Davis等[8]均認(rèn)為其是血管周細(xì)胞(perivascular epithelioid cell, PEC)伴苗勒樣分化，與泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)來(lái)源于同一個(gè)泌尿生殖嵴有關(guān)，并推測(cè)在發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期出現(xiàn)分化障礙導(dǎo)致兩個(gè)系統(tǒng)間上皮和間質(zhì)元素的交叉從而誘發(fā)結(jié)合具有這些特征的腫瘤發(fā)生。對(duì)于腫瘤內(nèi)上皮成分的來(lái)源，他們卻有不同的看法：Davis等[8]依舊認(rèn)為上皮成分同上皮下的間質(zhì)成分一樣是有共同的組織學(xué)來(lái)源，在腫瘤發(fā)展過(guò)程中腫瘤成分向上皮分化的結(jié)果，隨后個(gè)別研究[10]也發(fā)現(xiàn)部分上皮細(xì)胞也可表達(dá)HMB-45和Melan-A，成為PEC向上皮細(xì)胞分化的證據(jù)。Fine等[7]認(rèn)為上皮細(xì)胞的形態(tài)與集合管上皮細(xì)胞形態(tài)相似，且在腫瘤內(nèi)可以找到內(nèi)陷的非擴(kuò)張的腎小管，從而推測(cè)這些上皮成分是由內(nèi)陷的腎小管繼發(fā)囊性擴(kuò)張形成。Karafin等[11]發(fā)現(xiàn)這些上皮細(xì)胞腎小管上皮相關(guān)標(biāo)記PAX-2和PAX-8陽(yáng)性，支持其為腎小管內(nèi)陷擴(kuò)張而來(lái)。本例中上皮細(xì)胞顯示PAX-8陽(yáng)性，HMB-45和Melan-A陰性，在上皮下的間質(zhì)細(xì)胞中可見(jiàn)散在類似成熟的腎小管樣的小管結(jié)構(gòu)，且PAX-8陽(yáng)性，HMB-45和Melan-A陰性，亦支持其為腎小管來(lái)源。

AMLEC的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，發(fā)病年齡20～70歲，平均48歲，男女比約1 ∶1.2，大部分患者無(wú)臨床癥狀，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道24例患者中僅4例出現(xiàn)癥狀，如腹痛，肉眼或鏡下血尿。影像學(xué)大多表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，直徑1～7 cm，單房或多房，囊內(nèi)含清亮的漿液性液體或血性液體，個(gè)別病例可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)。AMLEC典型的組織結(jié)構(gòu)主要由3種成分構(gòu)成，(1)囊內(nèi)襯覆上皮細(xì)胞：?jiǎn)螌颖馄?、立方或柱狀及鞋釘樣?xì)胞；(2)上皮下間質(zhì)細(xì)胞層：伴苗勒樣分化似卵巢間質(zhì)細(xì)胞，富于毛細(xì)血管，可伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；(3)平滑肌為主要成分AML，大多缺乏脂肪成分[12]。本例也呈現(xiàn)了以上大部分的組織學(xué)特征，不同的是本例上皮下的間質(zhì)細(xì)胞層內(nèi)除了炎細(xì)胞浸潤(rùn)外，還出現(xiàn)較多的泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤組織中亦出現(xiàn)了成熟的脂肪組織，文獻(xiàn)報(bào)道的24例ALEMC中也僅有1例含有脂肪成分[8]，脂肪組織存在也為AMLEC的診斷提供了一定的線索。

免疫表型：大部分文獻(xiàn)報(bào)道囊壁被覆的上皮細(xì)胞均彌漫表達(dá)CK、PAX-2、PAX-8，不表達(dá)HMB-45、Melan-A、ER、PR和CD10，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道上皮細(xì)胞可表達(dá)HMB-45、Melan-A[3]；上皮下致密的間質(zhì)細(xì)胞彌漫表達(dá)ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A，斑片狀表達(dá)SMA和desmin，不表達(dá)CK、PAX-2、PAX-8；梭形細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA和desmin，斑片狀表達(dá)ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A，不表達(dá)CK、PAX-2、PAX-8，本例免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。同時(shí)本例還增加了CD34、CD117、S-100、WT-1和α-inhibin檢測(cè)，均不表達(dá)，所有細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)低，提示其是一個(gè)增殖活性極低的腫瘤。

鑒別診斷：腎臟AMLEC雖然有其獨(dú)特的病理形態(tài)及免疫表型，在實(shí)際工作中AMLEC仍需與發(fā)生于腎臟的其他囊性腫瘤如囊性腎瘤(cystic nephroma, CN)、低度惡性潛能的多房囊性腎細(xì)胞腫瘤、混合性上皮和間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor, MEST)和伴有囊性分化的腎母細(xì)胞瘤相鑒別，這些腫瘤均為上皮和間葉混合型腫瘤，囊壁內(nèi)均可襯覆類似AMLEC的扁平、矮立方或鞋釘樣的細(xì)胞，只是間質(zhì)成分各不相同。此外還需與發(fā)生于腎臟常見(jiàn)的滑膜肉瘤進(jìn)行鑒別，尤其是當(dāng)滑膜肉瘤出現(xiàn)雙向分化時(shí)，也可出現(xiàn)多角形嗜酸性鞋釘樣上皮細(xì)胞，但滑膜肉瘤大體觀多呈實(shí)性，可見(jiàn)出血、壞死和囊性變，梭形細(xì)胞異型明顯，呈相互交錯(cuò)的束狀或?qū)嵭云瑺钆帕?，核分裂象多?jiàn)，免疫組化和SYT-SSX2融合基因的檢測(cè)可資鑒別。

AMLEC的治療以手術(shù)局部切除為主，盡管其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但文獻(xiàn)報(bào)道24例患者經(jīng)手術(shù)完整切除后，均呈現(xiàn)明顯的良性過(guò)程，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，本例患者術(shù)后隨訪7個(gè)月，亦無(wú)復(fù)發(fā)。

AMLEC是一種罕見(jiàn)的腫瘤，由于其具有獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)、免疫表型和良好的預(yù)后，因此，在實(shí)際工作中我們應(yīng)提高對(duì)該腫瘤的準(zhǔn)確而全面的認(rèn)識(shí)，掌握AMLEC的臨床特點(diǎn)和免疫表型、診斷和鑒別診斷將有助于AMLEC的正確診斷。