何婷婷，韋 江

患者女性，62歲。因左側(cè)腎癌術(shù)后伴雙肺、全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2年余，2周期免疫治療后入院。2017年患者因左側(cè)腰部疼痛檢查示左腎腫物，行左腎切除，術(shù)后病理診斷：(左)腎嫌色細(xì)胞癌。術(shù)后3個(gè)月余CT復(fù)查示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。1年前行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢示少許異型細(xì)胞，符合腎癌來源。2個(gè)月前患者出現(xiàn)反復(fù)刺激性咳嗽、咳痰伴胸悶、氣喘。CT示左腎癌術(shù)后，兩肺(圖1)、全身淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液。為緩解壓迫癥狀明確積液性質(zhì)，行胸腔穿刺引流術(shù)；患者無吸煙史。

圖1 CT示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶 圖2 胸水涂片示腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)及乳頭狀排列，胞質(zhì)富含黏液，可見沙礫體

病理檢查涂片：腫瘤細(xì)胞成團(tuán)及乳頭狀排列，可見核仁，胞質(zhì)內(nèi)見黏液樣空泡，沙礫體易見(圖2)。細(xì)胞蠟塊：腺樣排列的腫瘤細(xì)胞，多量鈣化小體(圖3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CKpan、CK7、TTF-1(圖4)、Napsin A(圖5)均陽(yáng)性，CD10灶陽(yáng)性，CR、CK5/6、PAX2、GATA-3、PAX8、vimentin、ER、TG、P504S、CD117均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約20%?；驒z測(cè)：ALK重排。微衛(wèi)星檢測(cè)：微衛(wèi)星不穩(wěn)定。HLA分型：部分純合。腎腫物會(huì)診：癌細(xì)胞呈實(shí)體性排列，細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)透明或嗜酸，包膜清晰，核不規(guī)則，可見核周空暈(圖6)；頸部穿刺物會(huì)診：纖維脂肪組織內(nèi)極少許腺癌重切后無法檢測(cè)。

圖3 胸水細(xì)胞蠟塊示腫瘤細(xì)胞呈腺樣排列，可見鈣化小體 圖4 癌細(xì)胞TTF-1呈陽(yáng)性，SP法 圖5 癌細(xì)胞Napsin A呈陽(yáng)性，SP法 圖6 腎嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)胞實(shí)體性排列，胞質(zhì)透明，可見核周空暈

病理診斷：(胸腔積液)肺腺癌，ALK基因陽(yáng)性。左(腎)嫌色細(xì)胞癌。

討論雙原發(fā)癌是指發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤，兩種癌發(fā)生<6個(gè)月稱為同時(shí)癌，>6個(gè)月稱為異時(shí)癌。診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用Warren及Gates標(biāo)準(zhǔn)。隨著細(xì)胞病理學(xué)的發(fā)展，特別是免疫組化、基因檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，一些不能獲得相應(yīng)組織學(xué)樣本的患者，漿膜腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可作為最終診斷。通過胸水診斷肺癌及行分子檢測(cè)指導(dǎo)靶向治療的方法日益受到臨床重視，并使患者獲益[1-2]。

腎嫌色細(xì)胞癌是腎癌中的特殊組織學(xué)亞型，約占腎上皮性腫瘤的5%，病死率不足10%。組織學(xué)特點(diǎn)是癌細(xì)胞呈植物細(xì)胞樣外觀，HaLe膠樣鐵染色陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。免疫表型：癌細(xì)胞CK、CK7均陽(yáng)性，CD10陰性。以手術(shù)治療為主，預(yù)后好，轉(zhuǎn)移少見，文獻(xiàn)報(bào)道僅有散發(fā)病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]。本例首診為腎嫌色細(xì)胞癌，術(shù)后3個(gè)多月CT示肺多發(fā)結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；兩者間隔時(shí)間短，肺內(nèi)病灶多而小，臨床易誤診為轉(zhuǎn)移。腎嫌色細(xì)胞癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移者臨床罕見，活檢可幫助明確診斷。本例患者經(jīng)頸部穿刺活檢僅見極少許腺癌，重切后未見癌。因此，當(dāng)穿刺組織少，組織學(xué)形態(tài)與原發(fā)癌不一致時(shí)，應(yīng)慎重，建議需重檢，避免誤診。

肺腺癌是肺癌中最常見的組織學(xué)類型，影像學(xué)特征以外周肺單發(fā)結(jié)節(jié)為主，彌漫性多發(fā)小結(jié)節(jié)少見，以雙肺粟粒樣表現(xiàn)為主者罕見，易誤診為轉(zhuǎn)移[5]。晚期常引起胸水，研究表明惡性胸水最常見的來源是肺腺癌[6]，在胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查中肺腺癌應(yīng)作為常規(guī)排除診斷。肺腺癌的細(xì)胞學(xué)形態(tài)多樣，臨床病史及免疫組化標(biāo)記對(duì)其診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。肺腺癌常表達(dá)TTF-1、CK7、Napsin A。本例細(xì)胞學(xué)見多量沙礫體，需與伴沙礫體的腺癌鑒別。(1)乳頭狀腎細(xì)胞癌：腎癌病史，常表達(dá)CD10、vimentin、P504S、CD117。(2)惡性間皮瘤：有石棉接觸史，胸膜彌漫性增厚，表達(dá)CR、D2-40、WT-1。(3)甲狀腺乳頭狀癌：具有毛玻璃核、核溝及核內(nèi)包涵體，表達(dá)TTF-1、TG。(4)女性生殖系統(tǒng)來源的腺癌：表達(dá)PAX8、ER、PR、vimentin等。(5)乳腺癌：常表達(dá)GATA-3、ER、PR。

國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)表明細(xì)胞學(xué)標(biāo)本是適合分子檢測(cè)的有利樣本。本例經(jīng)分子檢測(cè)后使用ALK抑制劑克唑替尼治療，療效有待于后續(xù)隨訪。