徐 軍，王 健，陳君平，程蘭蘭，王星星，胡 勇

伴血清甲胎蛋白升高的胃癌(AFP-producing gastric cancer, AFPGC)臨床少見，惡性程度高，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[1-2]。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類指出，多種類型的胃腺癌可引起血清AFP升高，如肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma, HAC)、伴腸母細(xì)胞分化的胃腺癌(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)等少見亞型。AFPGC組織學(xué)形態(tài)多樣，與肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)難以鑒別。目前，關(guān)于AFPGC的組織學(xué)形態(tài)、免疫表型等報(bào)道較少。本文著重探討AFPGC的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2008年1月～2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院存檔的胃癌手術(shù)切除標(biāo)本976例，根據(jù)臨床病史及相關(guān)檢查排除活動(dòng)性肝炎、肝硬化、HCC、生殖細(xì)胞腫瘤，篩選術(shù)前血清AFP>10 ng/mL的胃癌患者。所有病例均有完整的臨床病理資料，本實(shí)驗(yàn)獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，分別行HE和免疫組化EliVision法染色。兔單克隆抗體GPC3、AFP、p53、HER-2，均購自福州邁新公司(即用型)；鼠單克隆抗體SALL4(克隆號6E3)購自Abnova公司。石蠟切片脫蠟至水，其余均在BenchMark-GX全自動(dòng)免疫組化儀上進(jìn)行，分別設(shè)陽性對照、陰性對照和空白對照。FISH檢測試劑盒購自廣州安必平公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判斷GPC3陽性定位于細(xì)胞質(zhì)和(或)細(xì)胞膜，AFP陽性定位于細(xì)胞質(zhì)，HER-2陽性定位于細(xì)胞膜，SALL4、p53、CDX2陽性定位于細(xì)胞核。HER-2免疫組化染色結(jié)果判讀參照《胃癌HER-2檢測指南(2016版)》，如HER-2(3+)為HER-2基因擴(kuò)增；HER-2(2+)需行FISH檢測HER-2基因有無擴(kuò)增。判讀時(shí)計(jì)數(shù)30個(gè)癌細(xì)胞，HER-2信號與第17號染色體信號比(HER-2/CEP17)超過2.0，判斷為HER-2基因有擴(kuò)增。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組976例胃癌患者術(shù)前血清AFP檢測，有32例(3.28%)血清AFP>10 ng/mL，術(shù)后血清AFP值下降幅度為71%～93.2%，提示胃癌細(xì)胞導(dǎo)致患者血清AFP水平較高。本組患者男女比為1.5 ∶1，發(fā)病年齡32～76歲，中位年齡59歲，平均60歲；血清AFP中位值為350 ng/mL；腫瘤平均直徑4.9 cm，中位直徑4.5 cm；以胃竇最為多見，其次為胃體。

2.2 病理特征眼觀：腫瘤可見潰瘍型(20例)和隆起型(12例)，平均直徑4.5 cm。依據(jù)組織學(xué)特征可分為5個(gè)亞型：(1)HAC者12例(37.5%)，腫瘤由管狀或乳頭狀腺癌區(qū)及肝樣分化區(qū)構(gòu)成，在組織學(xué)類型不同的區(qū)域之間有移行過渡。肝樣分化區(qū)細(xì)胞呈梁索狀、巢狀排列(圖1)，被血竇分隔，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富且嗜酸，核大不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，核分裂象易見。(2)GAED者14例(43.8%)，癌細(xì)胞形成管狀、乳頭狀或囊腺樣結(jié)構(gòu)，并具有透明或空泡樣胞質(zhì)(圖2)，類似于胚胎發(fā)育時(shí)的原始腸上皮，可見均質(zhì)紅染的圓形小體或腺腔內(nèi)紅染物。(3)彌漫型2例(6.3%)，腫瘤細(xì)胞彌漫散在分布，胞質(zhì)內(nèi)黏液豐富，胞核呈印戒樣。(4)卵黃囊瘤樣型1例(3.1%)，腫瘤組織內(nèi)可見微囊結(jié)構(gòu)，并可見內(nèi)胚竇樣小體和紅染的玻璃小球。(5)混合型3例(9.4%)，腫瘤以管狀乳頭狀腺癌為主，同時(shí)存在HAC和GAED樣區(qū)域，且相互過渡移形。評估32例AFPGC的癌細(xì)胞浸潤深度(T分期)，發(fā)現(xiàn)3例浸潤至黏膜下層(T1b)，5例浸潤至固有肌層(T2)，5例侵犯漿膜下層(T3)，19例突破漿膜層但未侵犯鄰近器官(T4a)。本組32例AFPGC有25例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1期5例，N2 期8例，N3期12例；有5例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；有22例可見脈管內(nèi)癌栓。各組織學(xué)亞型與患者性別、臨床分期、組織學(xué)分級、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等，差異均無顯著性。

圖1 胃HAC細(xì)胞呈梁索狀、巢狀排列 圖2 GAED管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，具有透明或空泡樣胞質(zhì) 圖3 腫瘤細(xì)胞SALL4呈胞核陽性，EliVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞GPC3呈胞膜和(或)胞質(zhì)陽性，EliVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞AFP呈胞質(zhì)陽性，EliVision法 圖6 腫瘤細(xì)胞CDX2呈胞核陽性，EliVision法

2.3 AFPGC中SALL4、AFP和GPC3的表達(dá)32例AFPGC不同程度表達(dá)SALL4、AFP和GPC3，SALL4(圖3)陽性24例(75.0%)，有16例呈彌漫陽性，8例呈局灶陽性。GPC3(圖4)陽性20例(62.5%)，有8例呈彌漫陽性。AFP(圖5)陽性17例(53.1%)，有5例呈彌漫陽性。SALL4、GPC3和AFP共陽性者8例，其中7例為HAC，1例為卵黃囊瘤樣型；SALL4和AFP共陽性者5例；AFP和GPC3共陽性者2例；SALL4和GPC3共陽性者6例；僅SALL4陽性5例，GPC3陽性4例，AFP陽性2例。三種標(biāo)志物表達(dá)兩種及以上稱為共表達(dá)組(21例)，余為單一表達(dá)組(11例)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：與單一表達(dá)組相比，共表達(dá)組血清AFP水平、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和病理分期更高(P<0.05，表1)，與患者年齡、性別、腫瘤大小、浸潤深度及神經(jīng)侵犯等差異無顯著性(P>0.05)。

2.4 免疫組化及FISH檢測一致性分析本組32例AFPGC中有24例(75%)CDX2呈陽性(圖6)，19例(59.4%)p53呈陽性；與單一表達(dá)組相比，共表達(dá)組p53陽性檢出率更高(P<0.05，表1)。免疫組化檢測HER-2蛋白表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)32例AFPGC中有6例為HER-2(3+)，提示HER-2基因有擴(kuò)增；另有2例為HER-2(2+)，行FISH檢測發(fā)現(xiàn)其中1例HER-2基因有擴(kuò)增。因此，32例AFPGC中7例(21.9%)有HER-2基因擴(kuò)增。

表1 AFPGC中SALL4、AFP、GPC3表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系

3 討論

目前，臨床常用的胃癌分型為Lauren分型(腸型、彌漫型、混合型)和WHO分型(乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌)。AFPGC是其少見類型，發(fā)病率低，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對化療反應(yīng)差，患者預(yù)后較差。因此，提高對AFPGC病理形態(tài)學(xué)及免疫表型的認(rèn)識，可以避免將其誤診為普通腺癌而低估其惡性程度，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

本組32例AFPGC常見病理類型為HAC(37.5%)和GAED(43.8%)，提示其屬于異質(zhì)性腫瘤。HAC具有普通腺癌和HCC樣分化特征，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)易與肝臟原發(fā)性HCC混淆，充分取材發(fā)現(xiàn)腺樣分化明顯的區(qū)域，多見壞死，動(dòng)態(tài)CT示孤立的門靜脈癌栓是有價(jià)值的診斷線索[3-4]。GAED是胃腺癌少見類型之一，具有更高的侵襲性[5-6]。本組發(fā)現(xiàn)GAED的比例高于HAC，文獻(xiàn)報(bào)道HAC占AFPGC的55.6%～77.8%[1]。GAED的大部分腫瘤區(qū)域表現(xiàn)為管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，與普通腺癌類似，易診斷為高分化或中分化腺癌。GAED另一形態(tài)學(xué)特征為癌細(xì)胞具有透明或空泡狀的胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)均質(zhì)紅染的小滴及腺腔內(nèi)的均質(zhì)紅染物均有助于與普通腺癌鑒別[5-6]。HAC與GAED的組織學(xué)形態(tài)均具有透明細(xì)胞，導(dǎo)致鑒別困難。本實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)HAC和GAED可同時(shí)存在并相互移形，有研究認(rèn)為GAED可轉(zhuǎn)變?yōu)镠AC[7]，且HAC的總生存率和無瘤生存率均比GAED更短[5]。

目前，組織學(xué)形態(tài)結(jié)合免疫表型是診斷HAC或GAED的重要標(biāo)準(zhǔn)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)32例AFPGC中僅17例AFP陽性(53.1%)，陽性定位于細(xì)胞質(zhì)，可能是由于AFP是一種分泌蛋白，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)合成后被釋放入血。GPC3作為細(xì)胞膜表面蛋白廣泛存在于胚胎肝、HCC中，現(xiàn)階段GPC3靶點(diǎn)藥物治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，如抗體藥物GC33和ERY974[8]。SALL4在維持干細(xì)胞多向分化與自我更新中起重要作用，在原始生殖細(xì)胞腫瘤如卵黃囊瘤中呈特異性表達(dá)，在胃癌、肺癌等多種實(shí)體瘤中SALL4也可呈過表達(dá)，與患者預(yù)后有關(guān)[9-11]。32例AFPGC均不同程度表達(dá)SALL4、AFP、GPC3、CDX2，可與原發(fā)性HCC、膽管細(xì)胞癌、普通胃腺癌鑒別。部分HAC和GAED中除肝樣或腸母細(xì)胞樣區(qū)域外的腺樣區(qū)域亦可表達(dá)，在穿刺活檢組織中，即使未見典型的肝樣分化區(qū)或腸母細(xì)胞樣分化區(qū)，結(jié)合患者血清AFP升高病史，如果SALL4、AFP或GPC3免疫組化染色腺樣區(qū)域陽性，亦不能排除HAC或GAED。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與單一表達(dá)組相比，共表達(dá)組具有更高的產(chǎn)AFP能力、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病理分期，提示表達(dá)多種原始胚胎分子表型的腫瘤細(xì)胞侵襲性更強(qiáng)，共表達(dá)的標(biāo)志物細(xì)胞可能具有干細(xì)胞特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，與普通胃癌相比，共表達(dá)SALL4、GPC3、CLDN6和AFP的胃癌患者預(yù)后更差，染色體不穩(wěn)定性更明顯[12]。SALL4、AFP和GPC3三種抗體在腫瘤細(xì)胞中的分布有一定區(qū)別：SALL4陽性定位于細(xì)胞核，AFP陽性定位于細(xì)胞質(zhì)，GPC3陽性定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)。本組實(shí)驗(yàn)建議用免疫組化雙染觀察這些標(biāo)志物在腫瘤組織中的表達(dá)，不僅具有一定的診斷價(jià)值，還有助于判斷腫瘤侵襲性等生物學(xué)行為。

Murakami等[13]報(bào)道，70%以上的GAED可以通過免疫組化檢測p53蛋白過表達(dá)，且陽性檢出率高于普通胃腺癌。Yatagai等[14]發(fā)現(xiàn)GAED中p53基因突變與啟動(dòng)子甲基化有關(guān)。本組32例AFPGC中有17例p53蛋白陽性，且共表達(dá)組陽性檢出率高于單一表達(dá)組，提示共表達(dá)SALL4、GPC3和AFP的AFPGC更易發(fā)生p53基因突變。本組發(fā)現(xiàn)32例AFPGC中有7例(21.9%)HER-2基因擴(kuò)增，略高于普通胃腺癌(約12%)。因此，HER-2有望成為治療AFPGC的潛在靶點(diǎn)。