閆文天，黃雨晨，陳洪春，楊寧寧，馮振中

腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma, ASPS)是軟組織肉瘤中罕見的組織學亞型，在軟組織肉瘤中不足1%[1]。多數(shù)研究認為ASPS可能為肌源性[2]，但其組織來源尚不清楚，仍被歸為來源不明的軟組織腫瘤[3]。ASPS發(fā)病年齡主要集中在15～35歲患者，小于5歲患者少見[1,4]。ASPS可在人體多部位發(fā)生，兒童主要位于頭頸[5]，成人以四肢和軀干多見，多位于深部軟組織，為無痛性、緩慢生長的腫塊[4]。兒童與成人好發(fā)部位不同，其相應的初次就診、病程發(fā)展及預后轉歸也存在差異。本文回顧性分析3例兒童和6例成人ASPS的臨床病理學特征、免疫表型、分子改變及預后，以提高對不同年齡ASPS臨床病理特征的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年1月～2016年12月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科存檔的臨床和病理資料完整的9例ASPS標本。將9例患者分成兒童組和成人組，兒童組：女童1例，男童2例，年齡7～11歲(中位年齡8歲)；成人組：女性3例，男性3例，年齡28～44歲(中位年齡34歲)。

1.2 方法9例標本均行HE切片染色、光鏡觀察，按WHO(2020)骨和軟組織腫瘤標準進行診斷。根據(jù)Sharain等報道TFE3陽性判讀：Cut-off值≥10%癌細胞出現(xiàn)中等以上強度染色時，判斷為陽性[6]。HE切片及免疫組化結果均由兩位副高以上病理專家判讀復核。免疫組化采用EliVision兩步法染色，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。一抗TFE3(克隆號MRQ-37)、CK(克隆號AE1/AE3)、EMA(克隆號E29)、desmin(克隆號D33)、SMA、Myogenin(克隆號F5D)、MyoD1(克隆號5.8A)、S-100(克隆號4C4.9)、HMB-45、CgA(克隆號SP12)、Syn(克隆號SP11)、CD68(克隆號KP1)、Ki-67(克隆號MIB-1)，均購自福州邁新公司。用PBS代替一抗作為陰性對照，用試劑盒已知陽性組織作為陽性對照。

應用FISH法檢測7例ASPS標本，采用TFE3(Xp11.2)基因斷裂探針檢測，探針包含2個熒光信號序列，綠色熒光信號標記位于Xp11.2基因TFE3，紅色熒光信號標記染色體著絲粒端，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。TFE3基因結合點位于Xp11，信號數(shù)量取決于細胞核內X染色體數(shù)。正常細胞表現(xiàn)為女性2條X染色體有2個融合信號，記為2F；男性有1個融合信號，記為1F。ASPS腫瘤細胞標記端粒的紅色熒光探針斷裂易位，表現(xiàn)為女性患者出現(xiàn)2個融合信號和1個紅色信號，男性患者出現(xiàn)1個融合信號和1個紅色信號。腫瘤核心區(qū)域計數(shù)100個腫瘤細胞，>10%紅綠融合信號與單個紅色信號同時出現(xiàn)且有間隔，診斷為陽性。

2 結果

2.1 臨床特點3例兒童ASPS腫瘤分別發(fā)生于左頸部、右眼眶、舌。1例男童因眼眶腫物增大、頭疼就診，術后11個月復查示肺臟轉移；1例女童3年前舌部出現(xiàn)黃豆大小、無痛性緩慢增大腫塊，2個月前腫塊迅速增長而就診；另1例男童夜間低熱數(shù)天就診。6例成人ASPS中，3例發(fā)生于下肢深部軟組織；其余1例發(fā)生于左前臂，1例發(fā)生于右髂窩肌肉，1例于腹膜后占位(全身影像學示其為原發(fā)病灶)。3例成人ASPS患者就診時僅發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶，其中2例分別于術后9、17個月發(fā)現(xiàn)肺臟轉移灶，其余3例就診時或術后6個月內，發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉移病灶，其中2例以頭痛、咳嗽等轉移器官病變?yōu)槭装l(fā)癥狀而就診。影像學檢查無特異性：腫瘤表現(xiàn)為軟組織或肌肉內出現(xiàn)質地不均腫塊，密度稍低于肌肉，2例伴鈣化。

2.2 病理檢查3例兒童ASPS腫瘤相對較小，直徑2.2～5.0 cm，6例成人ASPS腫塊直徑4.5～12.0 cm。兩組ASPS標本肉眼所見與鏡下特征較為一致。眼觀：腫瘤切面呈灰白、灰紅色，質地細膩呈魚肉狀，邊界不清、部分似有假包膜。成人組2例局灶出血壞死及鈣化。鏡檢：腫瘤細胞體積較大，胞質嗜酸紅染，呈半透明空泡狀，圓形或卵圓形核，有空泡狀核仁。成人組標本可見腫瘤細胞巢由薄壁纖維血竇分隔，形成“器官樣”或腺泡狀結構(圖1)，中央部分瘤細胞排列疏松，缺乏黏附力，灶性細胞呈松散“掉落現(xiàn)象”。部分成人患者瘤細胞異型性明顯且核分裂象多見，成人患者中常見腫瘤組織往往由相對較厚的纖維組織分割(圖2)，周圍可見擴張靜脈。兒童型ASPS多見腫瘤細胞實性片狀、梁狀排列，或形成體積較小、大小較一致的片狀、小巢狀結構(圖3)，與成人組相比，兒童患者鏡下核分裂象少見。

圖1 腫瘤細胞巢由薄壁纖維血竇包繞，形成腺泡狀結構 圖2 ASPS由厚壁纖維組織分隔，周圍見血管圍繞 圖3 ASPS組織為體積較小、大小較一致的片狀、條梁狀結構 圖4 腫瘤細胞TFE3呈細胞核陽性，EliVision兩步法 圖5 腫瘤細胞PAS染色可見紫紅色顆粒狀或細針樣結晶 圖6 TFE3基因檢測陽性，斷裂探針檢測顯示紅綠信號分離，F(xiàn)ISH法

2.3 免疫表型兒童組：TFE3(3/3)、MyoD1(2/3)、desmin(1/3)和CD68(1/1)均陽性，S-100、SMA和EMA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為5%～50%，PAS染色陽性率為100%(3/3)。成人組：僅1例TFE3呈局灶著色為陰性，其余成人TFE3蛋白均呈陽性(5/6)(圖4)。MyoD1(3/6)、desmin(1/6)、S-100(2/9)、SMA(1/6)、CD68(1/4)和EMA(1/5)均陽性，Ki-67增殖指數(shù)為15%～60%，PAS染色陽性率為100%(4/4)(圖5)。9例ASPS中CK、CgA、HMB-45均陰性。

2.4 FISH檢測3例兒童與4例成人ASPS(包括TFE3免疫組化染色陰性患者)標本行TFE3基因斷裂探針檢測，腫瘤標本TFE3基因均發(fā)生不平衡斷裂易位：3例兒童均陽性(3/3)，4例成人亦均陽性(4/4)(圖6)。

2.5 隨訪9例患者均獲得隨訪資料，隨訪時間39～92個月，中位時間54個月。3例兒童患者行手術切除，其中1例患者聯(lián)合放、化療，1例患者出現(xiàn)肺臟轉移、荷瘤生存，2例無瘤生存。成人患者行手術切除后聯(lián)合放、化療，隨訪發(fā)現(xiàn)5例轉移(5/6)，其中死亡2例(2/6)均為伴多臟器轉移患者(肺臟和肝臟轉移、肺臟和腦組織轉移)。

3 討論

ASPS好發(fā)于15～35歲的青年，女性略多見，常見于四肢軟組織深部，少見于腹膜后、縱隔、乳腺、膀胱、子宮、口腔、肺臟等部位[2]。臨床癥狀為生長緩慢的軟組織腫塊，病程較長、腫塊較大，由于癌組織具有豐富的血竇，易經血道發(fā)生遠處轉移[5]。本組6例成人患者的臨床特征與文獻報道較為一致[7]，年齡28～44歲，男女比為1 ∶1。本組3例發(fā)生于下肢深部軟組織，1例位于左前臂，1例位于右髂窩，1例位于軀干腹膜后，直徑4.5～12.0 cm，3例患者就診時已有肺臟等轉移，但病程進展緩慢，預后較好，若出現(xiàn)多臟器轉移的患者則預后不良。本組2例患者死亡分別為肺臟合并肝臟轉移、肺臟合并腦組織轉移。嬰幼兒和兒童發(fā)生的ASPS與成人相比，具有特殊的臨床特征。文獻報道嬰幼兒和兒童ASPS發(fā)病部位多位于頭頸部，預后良好[3]。本組3例兒童患者年齡為7～11歲，兒童年齡偏大可能是與我院為綜合性醫(yī)院、嬰幼兒就診患者較少有關。3例兒童患者病變部位分別為左頸部、右眼眶、舌部，腫瘤直徑2.2～5.0 cm，以無痛性緩慢生長腫塊為主，隨訪39～92個月，2例無瘤生存，1例術后出現(xiàn)肺臟轉移灶、荷瘤生存。

成人和兒童ASPS的病理學改變基本相同，腫塊一般無完整包膜，呈灰白、灰紅色、質地細膩魚肉狀，部分伴壞死、出血；鏡下癌細胞胞質豐富，有嗜酸性顆?；虺拾胪该骺张轄?，核分裂象多少不一。成人患者的形態(tài)學具有典型的腺泡狀、“器官樣”結構，腺泡中心細胞黏附性較差、排列松散。部分成人患者瘤細胞有明顯異型性，核分裂象多見，周圍明顯纖維包繞伴擴張的血管。兒童ASPS腫塊體積較小，腫瘤細胞為片狀或巢狀實性排列，未形成明顯的腺泡狀結構。鑒別診斷：(1)副神經節(jié)瘤，沿交感神經鏈分布，四肢較為少見，鏡下可見呈“器官樣”結構，免疫組化標記主細胞表達CgA、Syn等神經內分泌標記，支持細胞表達S-100蛋白。(2)血管周圍上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)大部分呈巢狀、團塊狀，胞質豐富、部分疏松半透明，周圍伴纖細毛細血管，免疫組化標記HMB-45和Melan A均陽性，TFE3蛋白少數(shù)陽性。(3)顆粒細胞瘤，以中老年人多見，瘤細胞胞質豐富嗜酸，核小圓形居中，排列成實性片狀、巢狀，免疫組化標記S-100蛋白、NSE均陽性，PAS染色胞質內見細顆粒狀著色，少量病例TFE3陽性。(4)腺泡狀橫紋肌肉瘤，腫瘤細胞是小圓形原始間葉細胞和幼稚橫紋肌母細胞，呈腺泡狀和巢狀排列，缺乏竇狀血管，desmin、MyoD1、Myogenin等肌源性標志物陽性，多伴有t(1;13)(p36;q14)易位形成PAX7-FKHR融合[8]。

TFE3是小眼畸形轉錄因子(MiT)家族成員之一，與配對基因結合點位于Xp11。ASPS有特異性、非平衡染色體易位der(17)t(x；17)(p11.2；q25)，誘導位于Xp11.2位點的TFE3基因和位于17q25上的ASPL基因融合，導致TFE3過表達，影響下游靶基因的調控及蛋白質的相互作用，與腫瘤發(fā)生密切相關[9]。因此，TFE3免疫組化和ASPL-TFE3融合基因的表達，對ASPS的診斷具有重要的檢測作用。本組9例兒童和成人患者中有8例TFE3蛋白陽性，1例成人組瘤組織局灶染色呈淺棕色，且細胞數(shù)量低于10%，判讀為陰性。對7例標本進行TFE3分離探針檢測，7例均為陽性。值得注意的是，有學者報道與TFE3易位相關性腫瘤，除ASPS外還包括MiT家族易位性腎癌、TFE3易位相關性上皮樣血管內皮瘤、PEComa、顆粒細胞瘤、軟組織透明細胞肉瘤、色素性Xp11易位性間葉性腫瘤等[10]，提示診斷ASPS時TFE3陽性是重要依據(jù)，但也需綜合分析形態(tài)學特征、免疫組化標記和分子學改變。

ASPS生長相對緩慢、復發(fā)較少，易發(fā)生遠處轉移，常見的轉移部位為肺臟，少見部位包括肝臟、乳腺、縱隔、腦等，部分患者以轉移臟器作為首發(fā)癥狀[11]。Flores等[5]報道69例SAPS患者，5年無進展生存率為38%，5年總生存率為72%；其中31例局限性病灶患者5年無進展生存率和總生存率分別為80%和87%，38例發(fā)生轉移的患者5年無進展生存率和總生存率分別為7%和61%。本組患者隨訪發(fā)現(xiàn)，兒童患者預后較好、生存時間長；成人患者更易發(fā)生轉移、預后較差，伴多臟器轉移者病死率高。分析其可能原因：(1)兒童ASPS好發(fā)于頭頸部，初發(fā)癥狀容易觀察并早期就診，手術時腫塊相對較小、轉移較少，而成人ASPS多發(fā)生在下肢深部軟組織，早期癥狀不明顯，就診時腫塊較大，并伴隨轉移。(2)兒童ASPS細胞分化程度相對較高，而部分成人ASPS可出現(xiàn)明顯核分裂象、壞死、浸潤等侵襲性行為。

綜上所述，ASPS屬于少見的、來源不明的軟組織腫瘤，病程進展緩慢，但早期易發(fā)生轉移。兒童和成人ASPS具有較為一致的病理學特征和免疫表型、分子學改變，但好發(fā)部位、病程進展和預后也存在一定差異。本實驗收集ASPS的病例數(shù)較少，后續(xù)尚需擴大樣本數(shù)量并結合其他文獻報道進一步分析，以提高臨床和病理醫(yī)師對ASPS病理診斷和預后的認識水平。