解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 周 鵬，賀青卿，莊大勇，朱 見，李小磊，岳 濤，徐 婧

患者男，41歲，“全身骨痛2年余，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素增高2 d”于2020年4月13日入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)雙側肋骨及肩關節(jié)疼痛，反復就診診斷為“骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞”。2020年4月11日到我院就診，查鈣2.75 mmol/L，磷0.57 mmol/L，堿性磷酸酶392 U/L，甲狀旁腺素349 pg/mL。頸部超聲檢查提示：甲狀腺左葉下極低回聲結節(jié)，考慮甲狀旁腺來源，1.5 cm×1.2 cm。99mTc-MIBI SPECT/CT核素顯像：甲狀腺左葉下極后方核素濃聚，代謝異?；钴S，考慮甲狀旁腺腺瘤，頸部及胸部等其他部位未見核素異常攝取(圖1)。入院診斷：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、左下甲狀旁腺腺瘤。2020年4月16日在全麻下經(jīng)口腔前庭入路行達芬奇機器人甲狀旁腺腺瘤切除術?；颊呷☆i過伸半臥位，保護眼耳鼻，柔巾包扎并護皮膜包裹。常規(guī)消毒鋪巾，碘伏沖洗浸泡消毒口腔并用溫生理鹽水反復沖洗。術者牽拉下唇并顯露口腔前庭，于下唇正中距系帶上方取約2 cm倒“U”形切口，電刀逐層切開后沿骨膜表面分離至下頜骨下緣，取兩側第一磨牙正對唇處1 cm縱向切口，逐層切開，頸前皮下Trocar通路注入約50 mL腫脹液，分離棒鈍性分離建腔。正中切口穿刺12 mm一次性Trocar連接機器人鏡頭臂，左側切口置入5 mm Trocar連接2號機械臂，右側切口置入8 mm Trocar連接1號機械臂(圖2、圖3)，床旁機械臂系統(tǒng)入位，位于手術床右前方，保持鏡頭Trocar與中心柱在同一直線上，入位后連接1、2號機械臂及鏡頭臂，對應連接超聲刀、分離鉗，氣腹壓力維持在5～6 mmHg。術者坐于操控臺上觀察術區(qū)，通過2個操控手柄調(diào)整視野并操控器械進行相關操作，助手與器械護士位于頭側，協(xié)助觀察術區(qū)、更換器械、清潔鏡頭及取出標本等操作。超聲刀于頸闊肌深面游離皮瓣，下至胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌，切開頸白線，分離鉗鈍性分離甲狀腺左葉包膜，向內(nèi)側牽拉翻轉(zhuǎn)甲狀腺，喉返神經(jīng)監(jiān)護系統(tǒng)探測V1/R1正常，結合術前定位，于左葉下極探及增生甲狀旁腺1枚，約2 cm×1 cm，無粘連，顯露喉返神經(jīng)后連同周圍少許正常纖維脂肪組織一并切除，被膜完整，喉返神經(jīng)監(jiān)護系統(tǒng)探測V2/R2正常。完整切除包塊后用取物袋取出，術中冰凍病理提示：甲狀旁腺腺瘤。術中測甲狀旁腺素62.5 pg/mL，用大量溫生理鹽水反復沖洗、徹底止血后術區(qū)放置引流管，自頦下切口引出，清點紗布、器械無誤后逐層關閉切口，下頦手術區(qū)域繃帶加壓包扎，手術時間共136 min。術后第1天測甲狀旁腺素46 pg/mL，鈣2.13 mmol/L，磷0.64 mmol/L，堿性磷酸酶461 U/L，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、下唇麻木與感覺異常。予以骨化三醇0.5 μg口服，1次/d；碳酸鈣片600 mg口服，3次/d。術后2個月復查，甲狀旁腺素61 pg/mL，鈣2.52 mmol/L，磷0.85 mmol/L，堿性磷酸酶242 U/L?；颊邔γ廊菪Ч麧M意。

圖1 術前核素顯示左下甲狀旁腺病變 圖2 置入Trocar 圖3 機器人手術中

討 論 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的主要治療方法是外科手術。傳統(tǒng)開放手術會在患者頸部留下6～8 cm的手術疤痕，隨著內(nèi)鏡技術、超聲、99mTc-MIBI SPECT/CT等術前精準定位技術的進步，現(xiàn)代內(nèi)鏡甲狀旁腺手術得到迅速發(fā)展，趨勢是微創(chuàng)、精準、減少手術瘢痕的長度與可見性。2004年Profanter首次將達芬奇機器人成功應用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術中，2015年賀青卿等[1-2]首次將其應用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療。2015年Lee等[3]率先報道機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術，2017年張彬[4]在國內(nèi)率先嘗試經(jīng)口腔前庭機器人甲狀腺手術，2017年Russell等[5]率先報道經(jīng)口腔前庭入路行機器人甲狀旁腺手術，以上均證實該術式可作為有美容需求患者的選擇。既往我院開展機器人甲狀旁腺手術均采用雙側腋窩與乳暈入路、胸前入路，雖然將手術切口轉(zhuǎn)移至相對隱蔽的部位，但胸前或腋窩仍不可避免存在手術疤痕，且手術徑路較遠，建立手術間隙需要廣泛游離皮下，相較開放手術，并未減少創(chuàng)傷等[6]。在雙側腋窩與乳暈入路等手術經(jīng)驗不斷積累、術前精準定位水平不斷提高的前提下，經(jīng)口腔前庭入路機器人甲狀旁腺手術成為可能。本例患者屬于增生性瘢痕體質(zhì)，有避免胸前或腋窩瘢痕的強烈愿望，術前超聲聯(lián)合SPECT/CT同機斷層融合顯像定位病變左下甲狀旁腺位于胸鎖關節(jié)后方，雙側腋窩與乳暈或胸前入路手術困難，因此選擇經(jīng)口腔前庭入路。

達芬奇機器人是迄今最先進的內(nèi)窺鏡手術器械微控制系統(tǒng)，其機械臂可濾除人手的顫動并進行7個自由度的操作，可穩(wěn)定實施精細外科操作。臨床實踐中約30%的甲狀旁腺存在解剖變異，下位甲狀旁腺最常見的異位位置是胸骨后胸腺內(nèi)[7-8]。經(jīng)口腔前庭入路機器人甲狀旁腺手術具有以下優(yōu)勢：(1)利用具有Endowrist功能的抓鉗可在頸部狹小空間進行操作，可借助其“蛇形”功能推擋分離甲狀腺，顯露甲狀旁腺，達芬奇機器人可提供放大10～15倍的3D圖像，便于更加清晰地辨識甲狀旁腺腫瘤及周圍毗鄰解剖結構，可彌補手術經(jīng)驗不足時觸覺反饋的缺乏，有助于完成顯露、分離及鉗夾等精細操作。(2)經(jīng)口腔前庭入路作為自上而下的正中入路，對于異位至胸腺內(nèi)或胸骨上窩的甲狀旁腺手術優(yōu)勢更加明顯。(3)與經(jīng)口底、胸前及雙側腋窩與乳暈等入路相比，可避免口腔結構性損傷，建立操作空間分離隧道相對較短，減少了手術創(chuàng)傷、術后瘢痕導致頸胸部的不適感，實現(xiàn)了體表完全無瘢痕[9-11]。

在積累前期機器人雙側腋窩與乳暈、胸前等入路甲狀腺手術經(jīng)驗的基礎上，完成本例機器人外科手術系統(tǒng)下經(jīng)口腔前庭入路甲狀旁腺腺瘤切除術，術后未出現(xiàn)頦部感覺障礙、聲音嘶啞等不適，隨訪3個月，血清鈣磷及甲狀旁腺激素均正常，體表無瘢痕，患者對美容效果滿意。但經(jīng)口腔前庭入路機器人甲狀旁腺手術也存在一定局限性，首先是機械臂缺乏力反饋，術區(qū)操作空間小，為避免口角撕裂等損傷，機械臂活動范圍受限，需要由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進行操作，再者價格昂貴、手術時間相對較長，無法在基層醫(yī)院普遍開展。

總體而言，在術前精準定位的前提下，對于無瘢痕愿望強烈或病變甲狀旁腺異位于胸骨后的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者，達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)下經(jīng)口腔前庭入路可作為一個選擇，美容效果更佳，安全性、有效性等需大樣本前瞻性研究進一步證實。