文/本刊記者 曹凱

病案管理要從保管型向價值型轉(zhuǎn)換。

盡管病案管理在中國醫(yī)院已經(jīng)有百年以上歷史，但是病案管理專業(yè)化還有待進(jìn)一步提升，突破若干瓶頸。

在國內(nèi)公立醫(yī)院，職稱評審跟職級、待遇、晉升緊密掛鉤，牽涉著個人切身利益。十多年前，人社部和原衛(wèi)生部開放病案信息技術(shù)專業(yè)的初級、中級職稱考試，希望給國內(nèi)醫(yī)院病案室工作人員打開職業(yè)發(fā)展的一條通道。

不過，國內(nèi)還有一部分省區(qū)市，至今仍然沒有給病案室工作人員打開副高、正高職稱的評審?fù)ǖ?。更有甚者，一些地區(qū)即使放開病案信息技術(shù)高級職稱評審，但參加職稱考試還是會受到各種限制。

過去二三十年間，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)院病案管理專業(yè)性在逐步增強(qiáng)。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革、績效國考的推進(jìn)，醫(yī)院越來越重視病案管理工作，尤其是住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。

就在2020年下半年，上海病案界數(shù)位在醫(yī)院病案室工作一二十年的專家，通過評審答辯，成為上海市第一批正式晉升病案信息技術(shù)副高級的專家。這幾位專家早已是上海市醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會副主委，而且大部分來自上海的大型三甲醫(yī)院，在全國也都是有影響的專家。

上海解決病案專業(yè)的職稱評審問題，無疑給剩余省區(qū)市開了一個好頭——也到了這些省區(qū)市人社部門、衛(wèi)生健康部門去打通這“最后一公里”的時候了。

病案管理要從保管型向價值型轉(zhuǎn)換。

前所未有的重視

2009年新醫(yī)改以后，醫(yī)保支付改革轉(zhuǎn)向DRG逐漸成為一種行業(yè)共識。國內(nèi)一批醫(yī)院也早早開始布局，按照DRG管理的要求，強(qiáng)化住院病案首頁管理和編碼員隊伍建設(shè)。

“北京地區(qū)的部分醫(yī)院，由于推行DRG較早，很早就關(guān)注病案管理，病案科人力就更多。部分醫(yī)院病案部門形成一二十人的團(tuán)隊。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心病案室主任、醫(yī)務(wù)科副主任張斌告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者。

同一時期，公立醫(yī)院績效考核也在逐步探索中，住院病案首頁成為績效評估的重要數(shù)據(jù)來源。北京醫(yī)管、上海申康的績效考核都關(guān)注的CMI、DRG等指標(biāo)，也是直接從住院病案首頁提取數(shù)據(jù)。

特別是到了2019年，全國三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系逐漸成型。這一體系的55項指標(biāo)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源都跟住院病案首頁直接、間接相關(guān)。特別值得注意的是，直接從住院病案首頁中提取數(shù)據(jù)的指標(biāo)，就多達(dá)8項；在這8項中，國家監(jiān)測指標(biāo)更是多達(dá)7項。

碰巧的是，2018年國家醫(yī)保局成立之后，同樣在2019年啟動大規(guī)模DRG國家試點(diǎn)，也對住院病案首頁管理提出全新要求。

過去，醫(yī)院跟患者收費(fèi)，以及醫(yī)保向醫(yī)院付費(fèi)都是按項目管理。在按項目付費(fèi)方式之下，醫(yī)保部門一直都要求醫(yī)院上傳患者費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，對于病案數(shù)據(jù)并不太關(guān)注，也沒有上傳的要求。

在30城DRG國家試點(diǎn)推進(jìn)的過程中，張斌介紹，國家醫(yī)保局對于醫(yī)院數(shù)據(jù)提出新的要求，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院增加數(shù)據(jù)上傳，尤其是增加住院病案首頁、出院小結(jié)等臨床信息數(shù)據(jù)的上傳。在國家醫(yī)保局的全新要求下，醫(yī)院也得關(guān)注住院病案首頁質(zhì)控，提供給醫(yī)保的數(shù)據(jù)必須完整、規(guī)范、邏輯一致。

在績效國考、醫(yī)保支付的雙重激勵下，國內(nèi)醫(yī)院都開始關(guān)注病案室建設(shè)。在招聘網(wǎng)站上，醫(yī)院編碼員招聘需求非常旺盛，重視程度可見一斑。

過去一段時間，國內(nèi)大部分醫(yī)院都將病案室設(shè)置為醫(yī)務(wù)科下屬的二級科室，并由醫(yī)務(wù)科副主任兼任病案室主任。由于病歷管理要求的變化，國內(nèi)一部分醫(yī)院率先調(diào)整病案室管理架構(gòu)，提升病案管理的層級。

一部分醫(yī)院干脆將病案室從醫(yī)務(wù)部門獨(dú)立出來。比如，上海市胸科醫(yī)院在2017年，就將病案室獨(dú)立出來，建立與醫(yī)務(wù)科平級的統(tǒng)計中心，統(tǒng)一醫(yī)院數(shù)據(jù)出口。原本擔(dān)任醫(yī)務(wù)科副科長的汪剛，出任統(tǒng)計中心主任。

還有一些醫(yī)院，則將病案室跟業(yè)務(wù)相關(guān)科室整合，更好地服務(wù)病案管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、績效考核等綜合需求。比如，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院成立大數(shù)據(jù)中心，將信息科和病案室整合在一起。

即使沒有將病案室獨(dú)立的醫(yī)院，也在增加病案科的人力資源配置，提高病案管理水平。比如，齊齊哈爾市第一醫(yī)院2015年在病案科下新設(shè)編碼室，培養(yǎng)編碼員隊伍，希望進(jìn)一步做實病案管理。

同時，由于跟費(fèi)用支付、績效考核的密切連接，醫(yī)院對病案管理部門提出全新要求，要求病案室通過病歷質(zhì)控來制約醫(yī)生臨床行為。這一賦權(quán)已經(jīng)超出過去的終末病歷質(zhì)控的概念，要求進(jìn)一步延伸到運(yùn)行病歷的質(zhì)控，病案室在患者住院時就要介入病歷質(zhì)控。

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，病案管理跟醫(yī)院運(yùn)行的關(guān)系日漸密切，跟醫(yī)保、績效、財務(wù)等部門聯(lián)結(jié)會愈發(fā)緊密。這跟傳統(tǒng)的保管型病案管理模式是完全不一樣的。汪剛指出，病案管理要從保管型向價值型轉(zhuǎn)換。

50%近年來的調(diào)查和研究顯示，非專業(yè)、無職稱的人員占現(xiàn)有從業(yè)人員的50%以上，這部分人多數(shù)沒有經(jīng)過較為嚴(yán)格的專業(yè)知識、專業(yè)技能的教育培訓(xùn)。

略顯單薄的基礎(chǔ)

盡管病案管理近年來受到前所未有的重視，但是由于一直以來處在相對邊緣化的位置，病案科室發(fā)展基礎(chǔ)相對薄弱。

在按項目收付費(fèi)大環(huán)境下，病歷管理、病案質(zhì)控等工作，跟醫(yī)院收入、績效關(guān)聯(lián)度較小，僅在等級評審、醫(yī)患糾紛發(fā)生時才會引起管理層關(guān)注。

同時，病案一直由一線臨床醫(yī)護(hù)主導(dǎo)填寫，再交由病案室歸檔、整理、保管，以及處理患者復(fù)印。特別是在紙質(zhì)病歷時代，按照要求病歷要保存30年以上時間，病案室本身就有大量勞動密集型業(yè)務(wù)；病案室人員規(guī)模也普遍偏小，一定程度上制約了科室專業(yè)化發(fā)展。

盡管早在1980年代，國內(nèi)一些大中專學(xué)校就開始培養(yǎng)病案管理與統(tǒng)計的專業(yè)人才，但是部分醫(yī)院病案室從工作人員到負(fù)責(zé)人，主要都是從臨床或者其他科室轉(zhuǎn)崗過來的。甚至，早在1983年，衛(wèi)生主管部門當(dāng)時對于病案管理人員評定技術(shù)職稱有政策，但實際上一直推進(jìn)緩慢。

汪剛指出，一些近年來的調(diào)查和研究顯示，非專業(yè)、無職稱的人員占現(xiàn)有從業(yè)人員的50%以上，這部分人多數(shù)沒有經(jīng)過較為嚴(yán)格的專業(yè)知識、專業(yè)技能的教育培訓(xùn)。更有甚者，有些病案科室甚至還被視為照顧“老弱病殘”的部門，自然也被視為成本部門。

再以編碼為例，住院病案首頁1990年引入國內(nèi)醫(yī)院管理，已經(jīng)明確要求按照國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（ICD-9）規(guī)范來填寫編碼。經(jīng)過二三十年發(fā)展，汪剛指出，2020年對5439家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研結(jié)果顯示，平均每家醫(yī)院的專職編碼員僅為2.46人，“人力不足與龐大的出院病歷數(shù)形成鮮明對比”。

1998年，上海兒童醫(yī)學(xué)中心住院部開始運(yùn)營，黃璐來到這家醫(yī)院的病案室工作，一直工作到如今，已經(jīng)超過20年。病案室在很長一段時間，僅有她和另外一位同事，“病案收集、整理、編碼、入庫等一系列工作，就是由我們兩個人來完成，工作量非常大”。

直到2002年，衛(wèi)生部門才正式出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求每家醫(yī)院“建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員”。這一部門將病案管理提升到法制化層級，但明顯過于強(qiáng)調(diào)病案管理服務(wù)于“醫(yī)療事故爭議”的解決。

到了2000年之后，國內(nèi)醫(yī)院門急診、住院服務(wù)量快速增加，但是得益于醫(yī)院信息化的突飛猛進(jìn)，病案管理信息化也同步啟動，勞動密集型業(yè)務(wù)逐漸減少。同時，由于醫(yī)院社會化外包興起，病案回收、裝訂、復(fù)印等工作都開始外包出去，病案室則負(fù)責(zé)對外包勞務(wù)人員管理。一些樂觀的傾向認(rèn)為，病案首頁編碼、病歷質(zhì)控等業(yè)務(wù)遲早也能智能化。

盡管信息化逐漸帶動病案管理轉(zhuǎn)型，但是病案管理專業(yè)化還是明顯滯后于臨床科室。直到2007年，在衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專業(yè)目錄中，才增加了“病案信息技術(shù)”專業(yè)類別。通過這一考試，從業(yè)者可以直接獲得中級職稱，然后再申請晉升副高、正高職稱。

不過，很多省區(qū)市，由于病案信息技術(shù)副高、正高職稱評審沒有打開，從業(yè)者一般也沒有太強(qiáng)的意愿參加中級職稱考試。汪剛指出，上海市在2020年解決高級職稱評審問題之前，十多年也才有數(shù)十人通過中級職稱考試。

當(dāng)然，由于上海整體醫(yī)療水平比較高，病案管理水平也相對比較高，整體業(yè)務(wù)能力也比較強(qiáng)。不過，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾2021年3月還是指出，上海公立醫(yī)院病案室整體地位提升，從績效國考之后才開始，但也不過就是數(shù)年時間，整體人才儲備還不夠，醫(yī)院應(yīng)該支持病案室引進(jìn)人才。

固本培元補(bǔ)欠賬

由于各種原因，病案管理專業(yè)化發(fā)展盡管相對滯后，但過去一直也是在緩步向前。

首先，病案是行業(yè)管理、醫(yī)院管理的基礎(chǔ)信息來源，強(qiáng)化病案室建設(shè)是有業(yè)界共識的。

隨著醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院病案室逐漸出現(xiàn)病歷質(zhì)控、編碼業(yè)務(wù)的分化，形成兩個大的專業(yè)方向。而且，由于中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會推動，國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能培訓(xùn)逐漸在全國推開。

據(jù)張斌介紹，“上海兒童醫(yī)學(xué)中心病案室現(xiàn)有3名編碼員，2名質(zhì)控專員；另外還有2名外包勤務(wù)人員，收集病案、病案裝訂、復(fù)印接待。目前，醫(yī)院每個月大概有4000份病歷需要?dú)w檔整理”。

同時，行業(yè)監(jiān)管部門多年來不斷強(qiáng)化病案管理要求，希望實現(xiàn)病案與臨床行為、管理實踐的緊密銜接。

比如，衛(wèi)生主管部門曾在2001年、2011年先后兩次修訂住院病案首頁模版。這兩次修訂，持續(xù)“強(qiáng)化資料的客觀性，病案首頁中每一項數(shù)據(jù)均可從病案中采集,每一項目的制定都有其明確的意義,減少了臨床醫(yī)師主觀判斷的項目”；同時，“增加醫(yī)療行政管理項目,支持醫(yī)療改革”；此外，“支持醫(yī)院計算機(jī)化管理，考慮HIS或其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享”。

也就是在DRG支付國家試點(diǎn)、績效國考政策醞釀期間，國家衛(wèi)生健康委2018年要求各地設(shè)立病歷質(zhì)控中心。過去，臨床、醫(yī)技專業(yè)才會建立類似的質(zhì)控中心。

而且，過去十多年間，在病案信息技術(shù)中級職稱考試開放之后，一部分省區(qū)市逐漸完善職稱評審，打開本專業(yè)職稱晉升的通道，形成專業(yè)化建設(shè)的管理閉環(huán)。

2015年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院統(tǒng)計信息科主任孫木出任上海醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會主任委員，其后不斷跟上海市人社局、上海市衛(wèi)生主管部門溝通，推動上海編碼培訓(xùn)，最終在2020年解決上海病案信息技術(shù)專業(yè)高級職稱評審。

護(hù)士在計算機(jī)上填寫病歷，病案管理正在走向無紙化。

“再過三五年時間，上海第一批本專業(yè)的副高級職稱專家，將會開始申請正高級職稱，這將標(biāo)志著上海病案學(xué)科邁向全面專業(yè)化發(fā)展的道路?！蓖魟傊赋?。

過去，雖然上海市多家醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)人也有正高級職稱，但是幾乎都是從臨床轉(zhuǎn)崗過來的，走的是臨床專業(yè)或者管理專業(yè)序列的職稱。作為科室負(fù)責(zé)人，張斌、汪剛的職稱序列都不在病案信息技術(shù)專業(yè)序列。

一個歷史遺留問題被解決，往往會帶動整個行業(yè)的積極性。汪剛指出，由于職稱評定通道打開，很多人看到晉升空間，僅2021年上海中級職稱考試就多達(dá)300人報名。

在當(dāng)前整體環(huán)境下，病案管理的確受到前所未有的重視?！坝袨椴拍苡形弧?，汪剛特別強(qiáng)調(diào)，上海市胸科醫(yī)院2018年以來推動病案無紙化，將員工從勞動密集型事務(wù)中解放出來，轉(zhuǎn)而關(guān)注病案管理技術(shù)性工作，探索價值型科室建設(shè)。

同時，上海市胸科醫(yī)院統(tǒng)計中心還引進(jìn)了一批研究生。汪剛補(bǔ)充，“醫(yī)院有國際化人才培養(yǎng)計劃，列入其中的員工，會選派出國培訓(xùn)，過去基本上都是臨床、醫(yī)技專業(yè)的‘專利’。2019年，統(tǒng)計中心有1位科員納入該培養(yǎng)計劃，這也是醫(yī)院職能科室中第1位入選者?！?/p>