文/本刊記者 黃柳

病案首頁疾病編碼的技術(shù)含量毋庸置疑，但與付費相關(guān)聯(lián)，其中蘊含的道與術(shù)值得探究與思考。

在每份病案首頁的右下角，“疾病編碼”作為必填項至少需要醫(yī)療機構(gòu)填寫4～5次，分別對應(yīng)的是門（急）診診斷的疾病編碼，以及入院、出院的主診斷及其他診斷的疾病編碼。

這短短的幾行編碼決定了，在醫(yī)保實施按病種付費的背景下，醫(yī)院所能得到的報酬額度——而勿論區(qū)別于該病種其他患者，醫(yī)院為該患者的診療付出了哪些成本，個中過程是如何的幾多曲折或何其順暢。

“如果針對一例住院患者，我們在主要診斷、其他診斷及其列序中，按2、1、3來填就是能獲得優(yōu)于1、2、3的支付額度，那病案科就應(yīng)該積極動員起來研究這一套‘學(xué)問’?！?019年底，《中國醫(yī)院院長》雜志記者走訪某國家試點城市一家近2000張床位規(guī)模的綜合醫(yī)院時，醫(yī)院分管醫(yī)療、醫(yī)保的副院長就如是與病案科主任探討謀劃。

這位副院長還表示，盡管醫(yī)院在改革啟動前已經(jīng)著手病種優(yōu)化、分流常見病到社區(qū)，提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值占比，但在模擬付費中并未見到明顯成效。“我們醫(yī)院間的學(xué)科交流是頻繁的，有些醫(yī)院開展的高難度技術(shù)、三四級手術(shù)未見得有我們多，但付費上卻占了優(yōu)勢，這讓我們深感病案編碼還需要加強鉆研，做得更好！”

圍繞“主要診斷”的填寫，在2001年、2011年、2016年相關(guān)文件中的表達也反映了不斷與國際接軌的過程。

以尊重事實為原則提升入組正確率

的確，鑒于病歷填寫的臨床操作邏輯與病案首頁填寫的資源配置邏輯差異，尊重診療與操作事實的基礎(chǔ)上，僅重新羅列主診斷、次診斷的順序就能實現(xiàn)病例支付“扭虧為盈”，個中竅門何在？科學(xué)性何在？是不是應(yīng)該推而廣之，成為放之四海而皆準(zhǔn)的“利器”呢？

從病案專家常彥鑫處，記者了解到這樣一個案例：一名患者因車禍傷入院，臨床診斷“前臂血管損傷，前臂神經(jīng)損傷，前臂伸肌和肌腱損傷”，行“上肢肌肉縫合術(shù)、橈神經(jīng)縫合術(shù)、橈動脈縫合術(shù)、伸指肌腱縫合術(shù)”。

臨床醫(yī)生首頁填寫的主要診斷選擇了“S59.700前臂多處損傷”。CHS-DRG分組結(jié)果為“IG19肌肉、肌腱手術(shù)”RW=0.80，總費用26445.83元，但按照支付政策，該病例會“虧損”16367.76元。

根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》主診選擇原則，多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。病案科校驗過程按照編碼規(guī)則提示進行了修改，以更為嚴重的“前臂神經(jīng)損傷”作為主要診斷，CHS-DRG分組結(jié)果變?yōu)榱恕癇J11神經(jīng)系統(tǒng)其他手術(shù)，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥”，RW=3.70，該病例“盈余”17995.72元。

常彥鑫表示，從DRG支付和病種RW值的角度來看，這種修改呈現(xiàn)出好的效果，但同時也冒著巨大的風(fēng)險，就是將病例骨科系統(tǒng)分組轉(zhuǎn)向了神經(jīng)系統(tǒng)分組。

但這位患者事實上由骨科收治，診療過程也全部在骨科進行，因此，即使編碼規(guī)則提示有誤，仍需要結(jié)合臨床進行編碼，才能保障分組的準(zhǔn)確性。常彥鑫同時肯定地表示，盈余和權(quán)重提升并不是醫(yī)療救治的目的，疾病編碼需要真實反映臨床診療過程，降低入錯組風(fēng)險。

“我們需要以尊重科學(xué)為首要原則?！比A中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢同濟醫(yī)院骨科主任李鋒告訴記者，醫(yī)院在今年1月進入“全院醫(yī)保”時代，在短時間內(nèi)快速適應(yīng)DRG支付改革的要求，科室在強化學(xué)習(xí)、了解規(guī)則的同時，也持續(xù)反映疾病分組分類相關(guān)問題，他舉例，“比如我們骨科開展的頸椎后路手術(shù)，分組器就將其分到了神經(jīng)外科，這就與事實不符，不論收費如何都需要改過來?！?/p>

疾病主診斷的定義變遷與最新導(dǎo)向

疾病主診斷關(guān)系重大，我國衛(wèi)生行政主管部門在持續(xù)規(guī)范住院病人病案首頁填寫，圍繞“主要診斷”的填寫，在2001年、2011年、2016年相關(guān)文件中的表達也反映了不斷與國際接軌的過程。

在國際上，主要診斷分為兩種，一種叫“Primary diagnosis”，一種叫“Principal diagnosis”。前者是指患者住院期間最嚴重和/或資源消耗最多的診斷；后者則是指經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者入院的情況。微信公眾號“老徐編碼”的一篇文章細致分析了上述變遷，我國2016版說明中引入了Principal diagnosis的概念，卻并未舍棄此前長期沿用的Primary diagnosis，因此文件中描述“主診斷”定義為“一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷”，文章同時表示，“這在一定程度上造成了醫(yī)院病案填寫實際工作中主要診斷選擇時的糾結(jié)?！?/p>

根據(jù)記者了解，在國家病案質(zhì)控中心近期廣泛開展的“提高主要診斷編碼正確率”培訓(xùn)中，填寫規(guī)則的導(dǎo)向弱化了“患者住院的理由”在主要診斷選擇中的作用，有專家介紹“‘入院目的’是可以變更的，因此主要診斷的最新定義又回歸到2016年之前的‘三最’，即對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長。”

無論是著眼患者的健康威脅，還是著眼時間與資源的消耗，這無疑都與DRG這一醫(yī)保付費工具的誕生初衷一脈相承，也是其科學(xué)性核心所在。

“主要治了什么就填什么！”上述文章強調(diào)了這一疾病編碼、主診斷填寫的不變之宗，與福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院涂曉嫻主任等醫(yī)院一線病案管理者的表述高度一致，她曾向記者表示，“如果過多考慮支付和盈虧，我們在編碼中出現(xiàn)高編、低編的情況就會更多，事實上這一方面不符合編碼的專業(yè)要求，另一方面也不可持續(xù)，因為醫(yī)保的政策會適時調(diào)整，而日常的監(jiān)控也越來越嚴格！”

一位來自醫(yī)保監(jiān)管第三方機構(gòu)的專家就告訴記者，在近年來協(xié)助醫(yī)保部門做日常核查的過程中，看到醫(yī)院出于付費的考慮，往難度更高的病組靠、“高編”的情況是存在的，也較容易辨識，“隨著改革深入更出現(xiàn)了低編的情況，就是入到低一級的病組，但在這個病組的細分位置上可以占到價格的優(yōu)勢，支付額度高于編在對應(yīng)難度病組中偏后的細分位置上?！?/p>

“往大了說，病案科、編碼員事實上肩負有歷史使命！”胡燕生以沉著的語調(diào)告訴記者，病案編碼員的工作準(zhǔn)則就是不能高編、低編、錯編、漏編，而站在我國DRG付費改革正全面開啟的歷史時間點，“一項錯、漏、高、低，事實上都會影響區(qū)域范圍內(nèi)乃至更廣闊地區(qū)的整體醫(yī)療費用、救治能力的評估，這種影響不可小覷。”

智能校驗的同時更須及時總結(jié)經(jīng)驗

不論從宏觀大局還是微觀視角，病案編碼的重要性已經(jīng)深入人心，而在絕大多數(shù)醫(yī)院，相關(guān)能力提升的空間又是最大的，急迫性也是最強的。好在我們處在一個信息技術(shù)急速變革，大數(shù)據(jù)、人工智能快速融入醫(yī)院運行與管理能力的大時代。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（簡稱“浙大二院”）副院長黃建就在本刊舉辦的直播會議上介紹，“在我們醫(yī)院，人工智能病案質(zhì)控系統(tǒng)，從運行中到準(zhǔn)終末，再到終末，都提供對應(yīng)的質(zhì)控。每天早上8點，把我們定義的重大缺陷發(fā)送通知給相應(yīng)的臨床大夫，要求他們修正病歷，修改后再校正，提供每一個病歷的精準(zhǔn)、全過程質(zhì)控。”

黃建表示，在各項改革并行推進的背景下，編碼員和質(zhì)控員不僅要懂編碼，還得懂臨床、懂解剖、懂病理，“要求越來越高了”。

如何在盡可能少的時間內(nèi)補足傳統(tǒng)的短板，人工智能技術(shù)與高素質(zhì)人才隊伍協(xié)同發(fā)力，成為最優(yōu)解決方案。

在浙大二院，基于對病案內(nèi)涵質(zhì)量的精準(zhǔn)與高標(biāo)準(zhǔn)定位（見鏈接1） 構(gòu)建起的病案質(zhì)控體系（見鏈接2） 更是在持續(xù)總結(jié)從臨床到病案管理部門各環(huán)節(jié)的認識與操作誤區(qū)基礎(chǔ)上，提煉羅列了一套負面清單，專業(yè)而細致。

黃建曾如是總結(jié)：

首先，在病案首頁中，病理診斷編碼缺失、中毒損傷原因編碼缺失較為常見，尤其是中毒損傷原因，無論是否作為主要診斷，均應(yīng)該標(biāo)明具體原因。

其次，如果病程記錄中出現(xiàn)過轉(zhuǎn)科記錄，那么在首頁中一定要體現(xiàn)出來；與此同時，住院記錄中還必須確保既往史與現(xiàn)病史信息不發(fā)生沖突。

再次，手術(shù)或操作編碼漏填、未使用合并編碼或者綜合編碼均會讓醫(yī)院在績效考評和付費中面臨損失。

比如一名患者創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血昏迷入院，住院期間持續(xù)性昏迷持續(xù)使用有創(chuàng)呼吸機治療，若未從病案首頁/醫(yī)保付費清單中體現(xiàn)，將產(chǎn)生嚴重的低編問題。再比如，據(jù)國際疾病分類學(xué)要求，當(dāng)患者的心功能不全引發(fā)肺水腫時，應(yīng)合并編碼至I50.1左心室衰竭，并優(yōu)先編碼。因為相比于分別編碼，用左心室衰竭更能夠體現(xiàn)患者患病的嚴重程度。這也體現(xiàn)了掌握ICD編碼要求的重要性。

最后，基于對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛的提前考慮，病案首頁填寫中一定要謹防離院方式填寫錯誤，術(shù)者與知情同意書術(shù)者不一致等問題，比如手術(shù)記錄中的主刀醫(yī)師與手術(shù)知情同意書的主刀醫(yī)師不一致，容易在醫(yī)患糾紛中造成不利的局面。

在任何一家醫(yī)院，管理者都在強調(diào)臨床與病案部門的高度協(xié)同，浙大二院不僅從流程中做到連續(xù)、協(xié)同、快速反饋，同時也以“一個正確”“兩個清楚”的簡明扼要原則來要求臨床，從源頭做好病案質(zhì)控。其中，“一個正確”指的是病案記錄與臨床行為完全一致，正確記載；“兩個清楚”指的是醫(yī)療目標(biāo)要清楚，臨床證據(jù)要清楚。

談到醫(yī)院極為關(guān)注的入組率指標(biāo)，黃建表示，在DRG付費的背景下，該指標(biāo)代表著有多少的診療過程可被標(biāo)準(zhǔn)化、可被橫向比較，“只有正確的DRG組別，才能夠被正確地評價，才能夠指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員、指導(dǎo)臨床的工作。”

他同時坦言DRG并不完美，不意味著所有的病例都可以進入DRG的組別，不入組的病歷也不代表是錯誤的。因此，黃建希望醫(yī)院更應(yīng)關(guān)注入組的正確率,不僅僅應(yīng)該關(guān)注入組率，還要做好不入組病例的原因分析。

在DRG支付中，切忌為了編碼而編碼，為了減少“虧損”而分組，唯有尊重臨床實際的編碼規(guī)則才能保障DRG分組準(zhǔn)確性，才能將醫(yī)院的DRG支付風(fēng)險降到最低。專家們表示，從醫(yī)院管理者的角度，“我們終究需要培養(yǎng)一支懂DRG分組、集合運營與財務(wù)管理經(jīng)驗的專業(yè)隊伍，形成和醫(yī)院編碼員有效的雙重審查，才能把醫(yī)院在DRG支付下的風(fēng)險降到最低?！?/p>