鄭國學，康藤耀，譚 強，陳 開

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000）

急性下肢缺血（acute lower limb ischaemia，ALLI）是指2 周以內各種原因引起的下肢灌注不足并導致一系列臨床表現(xiàn)，主要包括疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulseless）、感覺異常（paresthesia）和運動障礙（paralysis），即“5P”征。ALLI 起病急、病情進展快，若診治不及時，很可能導致截肢甚至危及生命的嚴重后果。Fogarty 球囊取栓術是ALLI 一線經(jīng)典治療方案[1]，但近年來隨著血管介入技術的迅猛發(fā)展，雜交手術在ALLI 的治療中應用越來越普遍，為探討單純切開取栓術與雜交手術治療ALLI 的療效差異，現(xiàn)就我院血管外科2016 年1 月1 日～2020年6 月30 日收治的51 例ALLI 患者展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2016 年1 月1 日～2020 年6月30 日就診于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院的51 例ALLI患者的住院資料及隨訪資料，根據(jù)手術方式分為單純切開取栓組28 例和行雜交手術者23 例，兩組患者合并心房纖顫、缺血原因比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者術前均接受彩超或CTA檢查明確診斷及病變血管情況。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者有不同程度肢體缺血癥狀，包括下肢動脈硬化閉塞癥患者間歇性跛行突然加重；②起病2 周以內；③所有患者均接受切開取栓手術治療。排除標準：①失訪；②術前或術后臨床資料不完善。

1.3 方法

1.3.1 切開取栓組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020038，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）局麻滿意后，暴露患側股總動脈、股淺動脈及股深動脈，予以普通肝素80～100 U/kg 全身肝素化后用血管吊帶分別懸吊上述動脈，于股淺動脈和股深動脈分叉向上約0.5 cm 處股總動脈前壁做一長約0.3 cm 橫切口，根據(jù)術前影像學檢查確定的病變范圍，選用不同規(guī)格（4F/5F/6F）的Fogarty 取栓導管，分別向股深動脈、股淺動脈及股總動脈置入直至跨過病變段，充盈球囊后持續(xù)緩慢拉出導管拖出血栓，根據(jù)阻力大小調節(jié)球囊充盈程度，重復以上步驟直至取盡血栓。取栓后立即行DSA 造影觀察病變段血管即刻管腔獲得情況，如仍有充盈缺損、明顯狹窄，甚至出現(xiàn)限流性夾層則進一步行介入治療，本組患者造影未發(fā)現(xiàn)充盈缺損、明顯狹窄、限流性夾層等，未行進一步腔內處理。

1.3.2 雜交手術組 所有患者均接受切開取栓手術治療，術后即刻行DSA 血管造影，6 例造影發(fā)現(xiàn)遠端血管仍有血栓殘留，予以導管接觸溶栓（CDT）治療，溶栓治療時間3～5 d，其中3 例治療后痊愈，2 例溶栓治療5 d 后拔管時造影發(fā)現(xiàn)仍有明顯狹窄，遂植入支架，1 例溶栓治療5 d 拔管時造影發(fā)現(xiàn)遠端膝下動脈仍顯影不佳，遂予以球囊擴張后顯影清楚；2例造影發(fā)現(xiàn)短段狹窄，予以球囊擴張后狹窄消失；5例造影發(fā)現(xiàn)股淺動脈遠端明顯限流性夾層，直接植入支架。

1.4 術后處理及隨訪 術后密切觀察患肢足背動脈搏動、皮溫、色澤及臨床癥狀恢復情況，并予以低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，規(guī)格：0.5 ml∶5000 AXaIU）80～120 U/kg抗凝治療，維持部分凝血活酶時間在正常值2～3倍，同時輔以前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H10980023，規(guī)格：1 ml∶5 μg）、鹽酸沙格雷酯片（天津田邊制藥有限公司，國藥準字H20194092，規(guī)格：100 mg/片）等擴血管藥物改善循環(huán)。切開取栓組患者術后嚴密觀察患肢缺血癥狀改善改善情況，若72 h 后患肢足背動脈搏動、皮溫及皮膚顏色恢復仍不佳，則考慮立即腔內手術治療。所有接受CDT 治療的患者拔除溶栓導管前每日監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、腎功能、皮膚及牙齦有無出血。溶栓治療期間若缺血癥狀完全消退或缺血加重需立即外科手術干預或出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥則需立即停止溶栓治療，根據(jù)臨床效果適時拔管，拔管前行DSA造影，若存在明顯狹窄（＞50%）則需進一步行球囊擴張或支架植入。囑所有患者出院后抗血小板治療1～3 個月，合并下肢動脈硬化閉塞癥患者聯(lián)合沙格雷酯或貝前列素鈉治療，合并心房纖顫患者服用利伐沙班抗凝治療。1 個月后復查彩超或CTA 了解恢復情況，未門診就診患者采用電話隨訪。隨訪內容包括患者是否再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀（包括潰瘍、截肢等）、下肢動脈搏動狀況、運動及感覺功能。

1.5 觀察指標 比較兩組手術后30 d 內療效、并發(fā)癥發(fā)生率、手術再干預率、死亡率、住院時長及日均住院費用。療效評價標準[3]：①痊愈：患肢缺血癥狀完全消失，肢體遠端脈搏動有力，皮膚紅潤，皮溫溫暖，肢體感覺及運動正常；②顯效：患肢缺血癥狀基本消失，肢端動脈搏動明顯但較健側減弱，皮溫及皮膚顏色明顯恢復但較健側差，肢體感覺及功能正?；騼H有輕度功能障礙；③一般：患肢缺血癥狀較入院時有一定改善，側枝循環(huán)建立，缺血癥狀無進一步發(fā)展跡象，但患肢有明顯感覺及功能障礙；④較差：患肢缺血癥狀改善不明顯甚至進一步加重，最后截趾、截肢甚至死亡。定義：痊愈和顯效視為有效，一般和較差視為無效。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以（）表示，兩組間比較符合正態(tài)分布用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 51 例患者手術成功率100.00%，隨訪1 個月，1 例患者死亡，死亡率1.96%。其中切開取栓組有效率高于雜交手術組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2；按病因分組評估患者療效顯示，切開取栓組血栓形成和血栓栓塞患者的治療有效率均大于雜交手術組，但差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組療效比較[n（%）]

表3 按病因分組后療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥與手術再干預情況比較 切開取栓組5 例，雜交治療組4 例患者術后30 d 內出現(xiàn)相關并發(fā)癥。切開取栓組1 例術后3 d 出現(xiàn)腘窩血腫，再次手術治療后治愈，1 例切口脂肪液化，加強換藥后治愈，1 例血肌酐輕度升高，2 例術后抗凝出現(xiàn)皮下出血，調整低分子肝素用量后好轉。雜交手術組3例皮下出血，1 例血肌酐升高。切開取栓組并發(fā)癥發(fā)生率高于雜交手術組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.121，P＞0.05）。兩組各有3 例患者術后30 d 內接受手術再干預治療：切開取栓組2 例術后切口出血再次手術縫合，1 例切口感染行清創(chuàng)術；雜交手術組1例術后切口出血再次手術縫合，1 例術后癥狀改善不佳再次行囊擴張，1 例支架內血栓形成行人工血管轉流術，切開取栓組30 d 手術再干預率與雜交手術組分別為(10.71% vs 13.04%)，差異無統(tǒng)計學差異（χ2=0.066，P＞0.05）。

2.3 兩組住院時長及日均住院費用比較 切開取栓組平均住院時間為（11.68±6.12）d，小于雜交手術組的（16.78±14.05）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.141，P=0.028）；切開取栓組患者日均住院費用為（2552.67±1176.01）元，小于雜交手術組的（5136.24±4919.15）元，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.635，P=0.008）。

3 討論

ALLI 是血管外科的常見急危重癥，起病驟急，病情進展快，如診斷和治療上稍有延誤就可能導致患者截肢甚至死亡，因此廣泛受到血管外科醫(yī)生的高度關注。ALLI 的最主要病因是血栓形成，其次為血栓栓塞，血栓栓塞患者栓子多來源于左心房附壁血栓。有研究指出，在ALLI 的病因中，血栓形成占80%～85%，血栓栓塞約占15%[4]。本研究中，病因為血栓形成患者25 例，而栓塞患者為26 例，占比總體比例高達50.10%，可能與本研究中合并心房纖顫的患者較多（41.18%）有關，因為房顫時容易形成心房附壁血栓，而血栓脫落隨血流流至下肢即可引起ALLI。Fogarty 取栓導管問世后，切開取栓術迅速成為ALLI 的一線標準治療方法沿用至今，該方法可以快速清除血栓，恢復被阻斷的血流，治療效果已基本得到認可，尤其是急性血栓栓塞引起的ALLI 療效更佳[1]。文獻報道切開取栓治療ALLI 的有效率在78%～90%[5，6]，本研究中切開取栓組術后30 d 治療有效率為89.29%，與文獻報道相仿。但切開取栓術存在術中機械性損傷血管內膜、術后血栓殘余、術后并發(fā)癥高等缺點[5]。同時，當病變血管累及膝下動脈時，腹股溝切口的切開取栓術由于受其取栓導管管徑及彎曲性能限制，治療效果會大打折扣，因此盲目使用可能會因為血栓殘留，影響治療效果。行切開取栓術后的患者中，約54%的需進一步處理病變血管，處理后患者明顯較未處理獲益[7]。本研究中，所有雜交組患者接受球囊取栓后進一步接受腔內治療，療效與報道基本一致。

對于血栓形成尤其是合并下肢動脈硬化閉塞癥的ALLI 患者，通常存在多節(jié)段的血管狹窄、斑塊形成，甚至原血管已閉塞而依靠側枝血管代償?shù)那闆r，單純切開取栓往往因大量血栓殘留在側枝血管或由于血管狹窄取栓導管無法通過導致治療效果不佳甚至復發(fā)。CDT 因具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術時間短等優(yōu)點，目前已廣泛用于臨床，由于其起效時間較長（24～72 h），因此缺血再灌注損傷發(fā)生率低[8]，但也正因為這個特點，缺血程度較重的Ⅱb 級及Ⅲ級患者不宜使用，且CDT 有導致出血風險，尤其是腦出血為嚴重不良后果。系統(tǒng)評價顯示[9]，1.3%的患者接受CDT 術后30 d 發(fā)生腦血管意外，主要出血并發(fā)癥發(fā)生率高達8.8%，因此有溶栓禁忌的患者也不宜使用。且CDT 治療ALLI 與切開取栓術相比，其治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、手術再干預率差異均無明顯優(yōu)勢[10]。其他腔內技術如經(jīng)皮機械性血栓清除術（PMT）、經(jīng)皮穿刺血栓切除術（PTA）等雖然有文獻報道稱用于治療ALLI 安全有效[11，12]，但因其費用高、術后遠端動脈栓塞等局限性，國內尚未廣泛應用。

雜交手術能很好地解決這些問題，雜交手術兼容了切開取栓與腔內介入手術的優(yōu)點，具有以下幾方面優(yōu)勢：①透視下操作，精準定位，對血管內膜損傷更小，術中即可直接了解血栓清除效率，血栓清除率更高；②對伴有動脈硬化閉塞癥基礎上的長段血管病變，可一期行球囊擴張或植入支架術，避免了二次手術，且導管取栓后將長段病變?yōu)槎潭尾∽?，減少支架使用長度和數(shù)量[13]；③費用較PMT、PTA 等腔內手術低，且減少術后溶栓藥物使用劑量，減少并發(fā)癥發(fā)生，更加安全。文獻報道雜交手術治療ALLI 效果顯著[14]。本研究結果顯示，30 d 治療有效率及截肢率在切開取栓組分別為89.29%、10.71%，而雜交治療組分別為78.26%、17.39%，與文獻報道基本相符。雖然在有效率和截肢率上兩組均無統(tǒng)計學差異，但切開取栓術較雜交手術治療ALLI 有效率更高，且截肢率更低，分析造成上述差異的原因可能有兩點：①切開取栓組患者缺血程度較雜交手術組普遍更輕（Ⅱb 級在切開取栓組占比更小）；②切開取栓組患者病因以血栓栓塞為主，而雜交手術組患者病因以血栓形成為主。血栓栓塞患者由于突然發(fā)病，側枝循環(huán)未建立，常需要更早開通血管，行切開取栓術后能立即恢復血流，治療效果較好；而血栓形成患者常伴長段血管病變，肢體長期慢性缺血缺氧，突發(fā)的血流中斷會進一步加重病情，故治療效果較差，截肢率更高。因此，在ALLI 治療中，從病因角度考慮，對急性血栓栓塞患者應首先考慮切開取栓術，盡快恢復血流挽救肢體，而對伴有外周動脈硬化性閉塞的原位血栓形成患者，則應首先考慮雜交手術，開通血管的同時一期處理病變血管，保證治療效果。此外，住院時長和住院費用也是患者十分重視的兩個方面，住院時間長、花費高的治療方式往往無法在臨床推廣。本研究發(fā)現(xiàn)，切開取栓術無論是在住院時長還是日均住院費用上均低于雜交手術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此從該角度考慮，對ALLI 患者應首先推薦切開取栓術。

本研究不足之處：本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，尤其是雜交手術組，且隨訪時間短。后續(xù)將進行更大樣本量、更長時間隨訪的研究進一步分析。

綜上所述，切開取栓術和雜交手術治療ALLI均有較好療效，但切開取栓術較雜交手術費用低且住院時間更短，應優(yōu)先考慮。