童禹浩，李軍文，葉子翔，郁滿華，侯冬勤，謝林娟

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見疾病，發(fā)病率高達(dá)50%，其主要病因與機(jī)體內(nèi)性激素水平失衡有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿失禁、排尿困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是目前BPH 主要治療方式，TURP 能迅速改善患者病癥，緩解患者病情[2]。但由于老年患者免疫力較低，手術(shù)操作具有侵入性等原因，易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生尿路感染，從而影響手術(shù)治療效果[3]，然而通過分析其危險因素，能預(yù)防尿路感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后[4]。因此，通過研究TURP 術(shù)后并發(fā)尿路感染的危險因素對臨床具有重要意義[5]。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿路感染的影響因素尚無統(tǒng)一循證依據(jù)。本研究通過Meta 分析探討TURP 術(shù)后危險因素，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型：國內(nèi)外已公開發(fā)表相關(guān)病例對照研究，語種為英語或中文；②研究對象為TURP 術(shù)后發(fā)生尿道感染患者；③具有多因素Logistic 回歸分析結(jié)果，提供OR值及95%CI或者數(shù)據(jù)可轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②數(shù)據(jù)資料不全、前后不一致以及無法獲取全文；③綜述、動物實(shí)驗(yàn)和個案報(bào)告。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane library、EMbase、Medline 等數(shù)據(jù)庫。檢索文獻(xiàn)時間從建庫至2021 年1 月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。同時，通過滾雪球的方式補(bǔ)充檢索文章的參考文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”“尿道感染/尿路感染”“危險因素/相關(guān)因素/風(fēng)險”。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“Transurethral Resection of Prostate/Prostate Transurethral Resection/Prostate Transurethral Resections/Transurethral Prostate Resection/Prostate Resection,Transurethral/Prostate Resections,Transurethral Resection,Transurethral Prostate/Resections,Transurethral Prostate Transurethral Prostate Resections/TURP/TURPs/TUVP”“Infection,Urinary Tract Infections,Urinary Tract/Tract Infection,Urinary/Tract Infections,Urinary/Urinary Tract Infection”“Risk Factors/Factor,Risk/Risk Factor/Health Correlates/Correlates,Health/Risk Scores/Risk Score”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNote軟件并進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)去重，再通過2 名研究者單獨(dú)閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩；初篩合格后，再通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，進(jìn)一步確定是否納入。依據(jù)資料提取表格對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取研究相關(guān)資料。若文章信息不全或有歧義則通過郵箱聯(lián)系該作者。根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容提取資料，包括作者、發(fā)表時間、研究地點(diǎn)、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 使用NOS 量表作為文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具，該量表包括3 個方面的評價：選擇方法、可比性以及暴露的評估方法。滿分為9 分。文獻(xiàn)評價由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧則通過與第3 名研究者討論解決。NOS 評分≤4 分為低質(zhì)量，5～6 分為中等質(zhì)量，≥7 分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用RevMan5.3 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。通過χ2檢驗(yàn)判斷納入文獻(xiàn)間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%則所納入文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2≥50%則存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若P＜0.1 且無法判別異質(zhì)性來源時,則不進(jìn)行數(shù)據(jù)合并僅予以描述性分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差值（weight mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standalize mean difference，SMD）為效果分析統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)分析計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)752 篇，其中中文文獻(xiàn)529 篇，英文文獻(xiàn)163 篇。通過EndNote 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余415 篇，再經(jīng)過閱讀題目、摘要，排除不符合要求的文獻(xiàn)后剩下206 篇，通過閱讀全文，排除文獻(xiàn)282 篇，最終納入24 篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)20 篇，外文4 篇。24 篇文獻(xiàn)中納入BPH 術(shù)后患者合計(jì)5848 例，其中發(fā)生尿道感染1128 例，感染發(fā)生率為19.29%.納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價，19 篇NOS 評分在7 分及以上，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。其余5 篇NOS 評分為6 分，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表1（續(xù)）

2.2 Meta 分析結(jié)果 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示相關(guān)因素：年齡≥65 歲、合并糖尿病、術(shù)前留置導(dǎo)尿、術(shù)后留置導(dǎo)管時間、術(shù)前應(yīng)用抗生素、醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)時間、膀胱沖洗時間相關(guān)文獻(xiàn)各組均存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞50%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；而前列腺體積為危險因素的相關(guān)文獻(xiàn)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，9 個危險因素中，除醫(yī)生資質(zhì)、膀胱沖洗時間兩個危險因素的合并結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）之外，其它因素的合并結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡≥65 歲、合并糖尿病、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)后留置導(dǎo)管時間、術(shù)前應(yīng)用抗生素、手術(shù)時間、前列腺體積是TURP 術(shù)后尿道感染的主要危險因素。年齡≥65 歲的Meta 分析森林圖及其它Meta 分析結(jié)果整合分別見圖2、表2。

表2 Meta 分析結(jié)果

圖2 年齡≥65 歲的Meta 分析森林圖

2.3 敏感性分析 分別采用固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)兩種模型對TURP 術(shù)后尿道感染的9 項(xiàng)危險因素進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)值除術(shù)前使用抗生素因素外均較接近，說明分析結(jié)果較穩(wěn)定可信，敏感性分析結(jié)果見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果[OR（95%CI）]

2.4 發(fā)表偏倚 對報(bào)道合并糖尿病因素的22 個[4，6，7，9-27]研究制作漏斗圖分析，結(jié)果顯示不對稱，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 漏斗圖

3 討論

研究顯示[29]，患者年齡越大，術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率越高。本Meta 分析結(jié)果顯示年齡≥65 歲是TURP 術(shù)后尿道感染的獨(dú)立危險因素。與上述研究結(jié)果一致。分析其原因可能與老年患者，機(jī)體免疫力較低，尿道黏膜對細(xì)菌的防御力較差有關(guān)[30]。因此，應(yīng)該注重年齡較大患者TURP 術(shù)后的護(hù)理?；颊吆喜⑻悄虿黾有g(shù)后尿道感染的風(fēng)險，這與胡小波[31]等研究一致，究其原因可能是患者合并糖尿病會導(dǎo)致尿糖水平升高，利于細(xì)菌生長繁殖。此外，血糖處于高水平狀態(tài)時，機(jī)體蛋白質(zhì)合成受阻，導(dǎo)致細(xì)胞的修復(fù)能力降低，損傷的尿道黏膜不易恢復(fù)，因此圍手術(shù)期應(yīng)該嚴(yán)格控制患者血糖水平，減少細(xì)菌繁殖[32]。本Meta 分析結(jié)果顯示，前列腺體積＞45 ml 是TURP 術(shù)后發(fā)生尿道感染的危險因素，這與Pastore AL 等[33]研究一致，可能與較大前列腺體積患者，前列腺窩部術(shù)后有較大創(chuàng)面，創(chuàng)面黏膜保護(hù)防御功能減弱，對細(xì)菌的抵抗力降低，易于發(fā)生尿道感染有關(guān)。

本研究中患者術(shù)前留置尿管將增加TURP 術(shù)后尿道感染的風(fēng)險，這與Nevins EJ 等[34]研究一致，其原因?yàn)閷?dǎo)尿管在操作時可能會造成尿道黏膜不同程度的損傷，機(jī)體防御機(jī)制受到影響，同時尿管留置時間長短對患者也有重要影響，長時間留置尿管導(dǎo)致膀胱黏膜的抗菌功能及尿道上皮組織防御功能降低，細(xì)菌易侵入機(jī)體，以致尿路感染發(fā)生。研究顯示[35]，長時間留置尿管，尿路感染發(fā)生率達(dá)10%，因此操作留置導(dǎo)尿時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作且合理縮短TURP 術(shù)后尿管留置時間，從而預(yù)防尿路感染的發(fā)生?？吕诶诘萚36]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿白細(xì)胞陽性是術(shù)前尿路感染的危險因素，提示TURP 術(shù)前合理使用抗生素對TUPR 術(shù)后預(yù)防患者尿道感染發(fā)生具有重要意義。本Meta 分析結(jié)果顯示，術(shù)前使用抗生素是TUPR 術(shù)后發(fā)生尿道感染的保護(hù)性因素，這可能與術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可有效減少細(xì)菌繁殖，從而降低尿路感染發(fā)生率有關(guān)。

研究顯示[37]，手術(shù)持續(xù)時間是手術(shù)部位感染的獨(dú)立風(fēng)險因素，感染發(fā)生率0.1%～50%，提示控制手術(shù)時間能減少術(shù)后感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示手術(shù)時間＞1 h 是TUPR 術(shù)后發(fā)生尿道感染的危險因素，分析其原因可能與手術(shù)時間較長患者，機(jī)體易受到細(xì)菌入侵，增加尿道黏膜損傷可能性有關(guān)[38]。此外，醫(yī)生資質(zhì)對TURP 術(shù)后發(fā)生尿道感染沒有影響。這可能與目前TURP 技術(shù)成熟，醫(yī)生操作簡便有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后膀胱沖洗時間作為TURP 術(shù)后尿道感染的危險因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究具有一定局限性：①納入文獻(xiàn)性質(zhì)均為回顧性研究，可導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚；②納入文獻(xiàn)僅為多因素分析結(jié)果，可一定程度影響結(jié)果的客觀性；③術(shù)前預(yù)防性使用抗生素的敏感性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)果不穩(wěn)定，未來需要進(jìn)一步多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)行論證。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后發(fā)生尿道感染危險因素為年齡、合并糖尿病、術(shù)前尿潴留導(dǎo)尿、術(shù)后留置導(dǎo)管時間、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)時間、前列腺體積，在臨床工作中針對以上危險因素，需采取相關(guān)預(yù)防措施，以控制感染發(fā)生。由于本研究尚存在一定局限性，未來還需要進(jìn)一步多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)行論證。