黎杰勇 何志勛 王偉名 林才

（肇慶市第一人民醫(yī)院新生兒科，廣東肇慶 526000）

遲發(fā)型敗血癥（late-onset sepsis，LOS）是指生后72 h以后發(fā)生的敗血癥，是極低出生體重兒在救治過(guò)程中面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題，體重越低，胎齡越小，其發(fā)病率越高［1-4］。極低出生體重兒的LOS發(fā)生率為21%～30%，超低出生體重兒LOS發(fā)生率高達(dá)30%～40%［1-4］。LOS不僅增加極低出生體重兒的住院費(fèi)用和住院時(shí)間，還增加其病死率和發(fā)病率［1，5-6］。因此，如何減少LOS的發(fā)生在極低出生體重兒的救治中至關(guān)重要。

益生菌可調(diào)節(jié)消化道微生物的構(gòu)成，促進(jìn)消化道結(jié)構(gòu)、功能完善和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，目前在預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎、促進(jìn)喂養(yǎng)、預(yù)防感染等方面得到廣泛應(yīng)用［7］。為降低極低出生體重兒LOS的發(fā)生率，目前已有不少關(guān)于益生菌預(yù)防極低出生體重兒或早產(chǎn)兒LOS的Meta分析［8-12］。雖然這些研究提示益生菌能顯著降低極低出生體重兒或早產(chǎn)兒LOS的發(fā)生率，但是這些研究中納入文獻(xiàn)的敗血癥類型并不十分統(tǒng)一。大部分納入文獻(xiàn)的敗血癥類型為培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，但也有部分納入沒(méi)有明確說(shuō)明敗血癥類型的研究［13-14］，或者納入文獻(xiàn)包含的敗血癥數(shù)據(jù)為臨床/確定敗血癥的總發(fā)生率［15］。這種不區(qū)分?jǐn)⊙Y類型的Meta分析可能會(huì)降低結(jié)果的可信度。本研究納入研究結(jié)局包含明確類型新生兒LOS的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步評(píng)估益生菌對(duì)預(yù)防極低出生體重兒LOS的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國(guó)內(nèi)外以中英文發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；（2）研究對(duì)象為出生體重≤1 500 g的新生兒；（3）研究方法為在相同的治療基礎(chǔ)上，干預(yù)組給予益生菌治療，對(duì)照組給予安慰劑或空白對(duì)照；（4）研究結(jié)局包含明確類型或定義的LOS（生后＞72 h發(fā)生的敗血癥）；（5）原始數(shù)據(jù)提供或通過(guò)計(jì)算可得到相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；（6）若有重復(fù)文獻(xiàn)，只納入最早發(fā)表的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）報(bào)道信息太少、缺乏全文及無(wú)法利用的研究；（2）合并先天畸形或特殊先天性感染暴露風(fēng)險(xiǎn)的研究。

鑒于目前國(guó)際上關(guān)于新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一［16］，因此本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外常用的新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］，把新生兒敗血癥分為臨床敗血癥和確定敗血癥。臨床敗血癥指無(wú)菌腔液培養(yǎng)陰性的全身炎癥反應(yīng)綜合征，而確定敗血癥則為無(wú)菌腔液培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年9月30日。

英文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略以PubMed為例：用（（low birth weight）OR（very low birth weight）OR（extremely low birth weight） OR （preterm OR premature））AND（probiotic OR lactobacillus OR bifidobacterium OR saccharomyces OR Streptococcus）進(jìn)行檢索。對(duì)于Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，以類似的方式進(jìn)行檢索。同時(shí)手工檢索所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

中文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例：用“益生菌AND（敗血癥OR膿毒癥OR膿毒血癥）AND（低出生體重兒OR早產(chǎn)兒）”進(jìn)行檢索。對(duì)于中國(guó)知網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以類似的方式進(jìn)行檢索。同時(shí)手工檢索所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取

由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。使用Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)［17］。并完成研究對(duì)象基本特征、干預(yù)措施、研究結(jié)局等資料的提取。此過(guò)程如遇爭(zhēng)議則通過(guò)討論決定，必要時(shí)由第3名研究人員加入討論決定。當(dāng)文獻(xiàn)資料缺乏或不全時(shí)盡量聯(lián)系作者補(bǔ)充，如果聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲得足夠信息的文獻(xiàn)則予以排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用RevMan 5.4和Stata（SE）16軟件分別進(jìn)行Meta分析和發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。使用I2檢驗(yàn)和Q檢驗(yàn)對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。若I2＜50%且Q檢驗(yàn)P＞0.1，認(rèn)為各研究間一致性較好，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2≥50%或Q檢驗(yàn)P≤0.1，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，盡可能評(píng)估異質(zhì)性來(lái)源并進(jìn)行分層分析，無(wú)法排除異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。使用Begg法、Egger法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。計(jì)數(shù)資料采用RR及其95%CI為效應(yīng)指標(biāo)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索出949篇文獻(xiàn)，最終納入31篇［15，18-47］?？傆?jì)納入病例數(shù)6 866例，其中益生菌組3 490例，對(duì)照組3 376例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

納入的31篇RCT文獻(xiàn)中，4篇報(bào)道了臨床LOS結(jié) 局［31，33，41-42］，28篇 報(bào) 道 了 確 定LOS結(jié)局［18-29，31-45，47］，5篇報(bào)道了臨床/確定LOS（臨床LOS與確定LOS的集合） 結(jié)局［15，30，33，42，46］。其中高 質(zhì) 量 文 獻(xiàn)27篇［19-34，36-44，46-47］， 低 質(zhì) 量 文 獻(xiàn)4篇［15，18，35，45］。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表1 （續(xù)）

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 益生菌對(duì)臨床LOS發(fā)生的影響4篇文獻(xiàn)［31，33，41-42］對(duì)臨床LOS的結(jié)局進(jìn)行了報(bào)道，且均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。各研究間一致性較好（I2=0%，P=0.50），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，益生菌組臨床LOS的發(fā) 生 風(fēng) 險(xiǎn) 較 低 （RR=0.79，95%CI：0.66～0.94，P=0.009），見(jiàn)圖2。

2.2.2 益生菌對(duì)確定LOS發(fā)生的影響28篇文獻(xiàn)［18-29，31-45，47］對(duì)確定LOS的結(jié)局進(jìn)行了報(bào)道，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)25篇［19-29，31-34，36-44，47］，低質(zhì)量文獻(xiàn)3篇［18，35，45］。各研究間存在異質(zhì)性（I2=35%，P=0.04），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，益生菌組確定LOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.88，95%CI：0.78～1.00，P=0.06）（圖3）。各研究間異質(zhì)性可能來(lái)源包括胎齡、出生體重、益生菌種類、喂養(yǎng)方式、文獻(xiàn)質(zhì)量等因素，并根據(jù)這些因素進(jìn)行分層分析。分層分析結(jié)果顯示，益生菌組純母乳喂養(yǎng)者其確定LOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（RR=0.77，95%CI：0.62～0.96，P=0.02），但胎齡、出生體重、益生菌種類、文獻(xiàn)質(zhì)量等因素的分層分析均提示益生菌組與對(duì)照組確定LOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2.3 益生菌對(duì)臨床/確定LOS發(fā)生的影響5篇文獻(xiàn)［15，30，33，42，46］對(duì)臨床/確定LOS的結(jié)局進(jìn)行了報(bào)道，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇［30，33，42，46］，低質(zhì)量文獻(xiàn)1篇［15］。各研究間一致性較好（I2=43%，P=0.14），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，益生菌組臨床/確定LOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（RR=0.79，95%CI：0.67～0.94，P=0.007），見(jiàn)圖4。剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)［15］進(jìn)行分析，并沒(méi)有改變合并結(jié)局和森林圖方向（RR=0.828，95%CI：0.688～0.996，P=0.045）。

2.3 發(fā)表偏倚

在益生菌對(duì)臨床LOS的影響（Begg法P=0.734，Egger法P=0.933）、益生菌對(duì)確定LOS的影響（Begg法P=0.228，Egger法P=0.337）（圖5）及益生菌對(duì)臨床/確定LOS的影響（Begg法P=0.806，Egger法P=0.151）的發(fā)表偏倚檢驗(yàn)中，均提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

圖2 益生菌對(duì)臨床LOS的影響

圖3 益生菌對(duì)確定LOS的影響

表2 益生菌對(duì)確定LOS影響的異質(zhì)性因素的分層分析

圖4 益生菌對(duì)臨床/確定LOS的影響

圖5 益生菌對(duì)確定LOS的影響的發(fā)表偏倚檢驗(yàn) Begg法和Egger法檢驗(yàn)均提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究納入的31篇文獻(xiàn)中，高質(zhì)量文獻(xiàn)27篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，以高質(zhì)量文獻(xiàn)為主。在Meta分析過(guò)程中文獻(xiàn)質(zhì)量的高低并未改變合并的結(jié)局和森林圖方向，而且同時(shí)采用Begg法和Egger法評(píng)估發(fā)表偏倚均提示無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

本研究顯示益生菌能顯著降低極低出生體重兒臨床LOS、臨床/確定LOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在確定LOS中沒(méi)有觀察到類似的結(jié)局。由此推斷，臨床/確定LOS的顯著差異性結(jié)局可能主要來(lái)源于臨床LOS方面的影響。此外，在臨床LOS和臨床/確定LOS的Meta分析過(guò)程中，由于兩者的納入文獻(xiàn)數(shù)目均較少，分別只有4篇和5篇，且納入文獻(xiàn)之間的益生菌使用種類差異較大，故在本研究中沒(méi)能通過(guò)益生菌種類的分層分析尋找出對(duì)臨床LOS、臨床/確定LOS有價(jià)值的益生菌。因此，仍然需要更多的RCT去評(píng)估益生菌預(yù)防極低出生體重兒臨床LOS及臨床/確定LOS的有效性。

目前，有不少已發(fā)表的Meta分析［8-12］均提示益生菌能顯著降低極低出生體重兒或早產(chǎn)兒LOS的發(fā)生率。本Meta分析得出的確定LOS的結(jié)果與之并不一致。主要原因可能是本研究通過(guò)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和以敗血癥類型為分層標(biāo)準(zhǔn)的分析方法，排除了類型不明確的LOS和臨床LOS對(duì)確定LOS合并結(jié)果的影響。在益生菌對(duì)確定LOS影響的異質(zhì)性因素的分層分析中，顯示益生菌能顯著降低純母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒確定LOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不能顯著降低其他喂養(yǎng)方式的確定LOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與Aceti等［8］、Zhang等［9］的研究結(jié)果一致。同時(shí)，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與配方奶喂養(yǎng)相比，單純的母乳喂養(yǎng)并不能顯著降低極低出生體重兒確定LOS的發(fā)生率［48］。由此推斷，預(yù)防極低出生體重兒確定LOS的發(fā)生可能需要益生菌和母乳共同作用。

由于目前國(guó)際上缺乏新生兒敗血癥診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而各指南中新生兒敗血癥診斷依據(jù)之間差異的本質(zhì)是目前沒(méi)有對(duì)新生兒全身炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)行準(zhǔn)確定義［16］。因此在本研究中，各納入文獻(xiàn)對(duì)敗血癥的描述和定義并不一致，本研究?jī)H能通過(guò)無(wú)菌腔液培養(yǎng)是否陽(yáng)性進(jìn)行敗血癥分類的方式，盡可能降低因敗血癥診斷差異所帶來(lái)的異質(zhì)性。通過(guò)無(wú)菌腔液培養(yǎng)是否陽(yáng)性進(jìn)行敗血癥分類符合目前大部分新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類方式。但是仍然需要盡快統(tǒng)一新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能更好地評(píng)估益生菌在預(yù)防極低出生體重兒LOS的有效性，為臨床工作提供更有說(shuō)服力的循證醫(yī)學(xué)支持。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，益生菌可降低極低出生體重兒臨床LOS和臨床/確定LOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及純母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒確定LOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍需要更多的RCT及統(tǒng)一的新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步確定益生菌對(duì)預(yù)防極低出生體重兒LOS的有效性。