張潔 肖謐 王芳會 劉俐

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西西安 710061）

鈣具有重要的生理功能，其中最具活性的是離子鈣，如維持神經(jīng)肌肉興奮性、細胞膜完整性和許多細胞酶活性及參與凝血［1］，參與神經(jīng)遷移［2］、信號傳導(dǎo)［3］、細胞免疫［4］等。新生兒低鈣血癥患病率較高，國外研究顯示約76%［5］，國內(nèi)約為49.3%［6］。因新生兒血鈣調(diào)節(jié)功能不成熟，且受孕母多種因素影響，臨床需要及時監(jiān)測新生兒血鈣水平，以致常常需要反復(fù)穿刺采血。人們越來越認識到，尿液檢測可以提供人體生理病理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)指標，且無需有創(chuàng)操作，有必要更深入的研發(fā)。目前的兩個發(fā)展方向是醫(yī)院智能系統(tǒng)［7-10］及家庭智能檢測［11-14］。本研究旨在探討新生兒血鈣與圍生期因素的關(guān)系，以及無創(chuàng)智能尿檢這一新技術(shù)在臨床上的使用，減少低鈣血癥的發(fā)生，防止低鈣血癥對初生嬰兒的影響，保障新生兒期及遠期健康。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6～8月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科住院的足月輕癥新生兒共96例，所患疾病包括新生兒高膽紅素血癥、新生兒濕肺、輕度窒息、低體溫等。排除多胎、重度窒息、機械通氣、感染、遺傳代謝病等有明顯影響鈣代謝因素的新生兒。母親均為育齡期女性，第1次生產(chǎn)或距前次生產(chǎn)5年以上，孕期無高血壓、肝腎疾病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病，均無吸煙史。本研究經(jīng)過了我院倫理委員會審批，研究對象的家長均授權(quán)同意參與研究。

1.2 研究方法

這是一項橫斷面調(diào)查研究。入院24 h內(nèi)一次性采血送檢血總鈣、離子鈣，同時檢測尿鈣。尿鈣的檢測采用智能尿檢系統(tǒng)（沈陽普澤眾康醫(yī)藥科技有限公司開發(fā)的驗噓噓嬰幼兒智能噓噓褲，批號18031210305），包含智能紙尿褲和手機軟件系統(tǒng)兩部分。尿液收集至尿褲后立即使用手機進行掃描讀取監(jiān)測數(shù)據(jù)。血總鈣采用日立LABOSPECT 008全自動生化分析儀檢測。離子鈣采用雷度米特公司ABL90 FLEX型血氣、血氧、電解質(zhì)和代謝物分析儀檢測。

母親血鈣水平檢測標本來源于分娩前最后一次采血，采用日立LABOSPECT 008全自動生化分析儀檢測。同時收集母親孕期鈣劑及維生素D補充情況，以及母兒維生素D缺乏癥狀的相關(guān)信息（采用調(diào)查問卷方式獲得，均由母親完成）。其中，新生兒顱骨軟化或前囟大于2.0 cm被認為有維生素D缺乏癥狀［15］；母親孕期有腓腸肌痙攣則被認為有維生素D缺乏癥狀［16］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用兩樣本t檢驗或單因素方差分析；兩變量的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（QR）］表示，組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共收集病例96例，包括巨大兒18例（19%），高膽紅素血癥54例（56%），濕肺12例（12%），輕度窒息7例（7%），低體溫5例（5%）。均為足月單胎，胎齡在37～41+6周之間，其中早期足月兒（37～38+6周）40例（42%），晚期足月兒（39～41+6周）56例（58%）。體重2 500～5 630 g。女嬰10例（10%），男嬰86例（90%）。順產(chǎn)44例（46%），剖宮產(chǎn)52例（54%）。66例為第1胎（69%），30例非第1胎（與前胎間隔5年以上）（31%）。54例（56%）日齡≤3 d，42例（44%）＞3 d。喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)60例（63%），人工喂養(yǎng)34例（35%），混合喂養(yǎng)2例（2%）。母親孕期補鈣的有74例（77%），補充維生素D的有79例（82%），兩者同時補充的有68例（71%）。母親孕期有腓腸肌痙攣表現(xiàn)的有52例（54%），有8例新生兒（8%）可見前囟大于2.0 cm或顱骨軟化表現(xiàn)。

2.2 新生兒血鈣水平與母親血鈣水平的關(guān)系

Pearson相關(guān)分析顯示，母親血總鈣水平與新生兒血總鈣和離子鈣水平均呈顯著正相關(guān)（分別r=0.881，P＜0.001；r=0.703，P=0.016）；新生兒血總鈣水平與離子鈣水平呈顯著正相關(guān)（r=0.701，P=0.005）。見圖1。

2.3 新生兒尿鈣水平與血鈣水平的關(guān)系

智能尿檢系統(tǒng)所檢測的新生兒尿鈣水平與新生兒血離子鈣水平呈顯著正相關(guān)（r=0.526，P=0.025），見圖1。新生兒尿鈣水平與母親血總鈣、新生兒血總鈣水平無顯著相關(guān)性（分別r=-0.073，P=0.682；r=-0.042，P=0.778）。

圖1 新生兒血鈣與母親血鈣及新生兒尿鈣的相關(guān)關(guān)系

2.4 新生兒鈣值的圍生期影響因素

母親孕期補充維生素D組的新生兒血總鈣水平及離子鈣水平均高于未補充維生素D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。母親孕期補鈣組的新生兒血總鈣水平及離子鈣水平與未補鈣組的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。母親孕期同時補鈣及維生素D組的新生兒離子鈣水平高于非同時補充組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05）。見表1。

低體溫新生兒的血總鈣水平低于體溫正常新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。男嬰離子鈣和尿鈣水平均低于女嬰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有顱骨軟化或前囟大于2.0 cm表現(xiàn)的新生兒的尿鈣水平低于無顱骨軟化或前囟大于2.0 cm表現(xiàn)的新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 新生兒鈣值與圍生期因素的關(guān)系［（±s）或M（QR），mmol/L］

表1 新生兒鈣值與圍生期因素的關(guān)系［（±s）或M（QR），mmol/L］

項目 例數(shù) 血總鈣 離子鈣 尿鈣胎齡＜39周402.41±0.250.94±0.321.69±0.79≥39周562.25±0.311.07±0.202.11±0.67 t值1.888-1.585-1.933 P值0.0650.1200.061性別男862.31±0.300.99±0.291.86±0.76女102.34±0.231.20±0.122.50±0.00 t值-0.201-3.088-5.428 P值0.8410.010＜0.001體溫正常912.34±0.211.02±0.261.92±0.74低體溫51.52±0.850.77±0.471.00±0.00 t值6.2160.4761.154 P值0.0010.7530.495

表1 （續(xù)）

3 討論

本研究顯示，母親在孕期單純補充鈣劑不能增加新生兒血總鈣及離子鈣水平，與既往報道結(jié)果一致［17］。新生兒體內(nèi)的鈣是通過母親胎盤主動轉(zhuǎn)運而來的［18-19］，其中99%沉積在骨，只有1%在細胞外液、細胞內(nèi)液和軟組織；血總鈣包括離子鈣（50%）、與白蛋白結(jié)合的鈣（40%）及與無機鹽結(jié)合的鈣（10%）［18］。當母親孕期補充鈣劑時可以增加自身體內(nèi)血鈣水平，鈣轉(zhuǎn)運至新生兒體內(nèi)可激活鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制［18］，即鈣敏感受體被激活，降鈣素分泌增加，抑制甲狀旁腺素，減少維生素D的合成，進一步抑制破骨，減少對鈣的重吸收，從而達到新生兒血總鈣及離子鈣的穩(wěn)態(tài)。當破骨過程被抑制時，可能會增加新生兒骨的密度［20］。這提示母親孕期單純補充鈣劑，雖不能增加新生兒體內(nèi)活性的離子鈣水平，但可能可以增加新生兒的骨密度。

本研究顯示，母親在孕期補充維生素D可以增加新生兒血總鈣及離子鈣水平。研究證實，母親的維生素D通過胎盤被動轉(zhuǎn)運［19］，是新生兒維生素D的來源［21］。母親維生素D與臍帶血維生素D水平呈正相關(guān)［22］，與新生兒維生素D水平呈正相關(guān)［23-24］。維生素D的作用是增加鈣的吸收及沉積，有利于升高血鈣及離子鈣，與離子鈣呈正相關(guān)［25］。反之，母親缺乏維生素D可以導(dǎo)致新生兒離子鈣降低［26］；新生兒缺乏維生素D可以出現(xiàn)低鈣血癥［5，27］，補充維生素D可以減少新生兒低鈣血癥的發(fā)生［21］。

本研究顯示，母親孕期同時補鈣及維生素D組的新生兒離子鈣水平高于非同時補充組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究雖然考慮了研究對象在同一地區(qū)、同一季節(jié)的因素，但未定量分析鈣、維生素D的基礎(chǔ)值及攝入量。關(guān)于維生素D攝入的研究也需要考慮母親膚色、接受日光時長［22］，以及維生素D受體基因多態(tài)性的影響［25］。目前認為，孕母普遍存在維生素D缺乏［19，21-22，26］，因此建議孕母應(yīng)在孕期補充適量的維生素D。但是對于補充的方法尚無統(tǒng)一的標準［24，26，28-30］，因此應(yīng)進行高質(zhì)量的多中心、大樣本隨機對照研究。

本研究觀察了低體溫新生兒的血鈣情況，發(fā)現(xiàn)體溫降低時血總鈣降低。這與體溫降低時新生兒機體無氧酵解及棕色脂肪利用增加，同時血管收縮，使組織缺氧、酸中毒，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流有關(guān)［31］。這提示，當新生兒體溫下降時，應(yīng)關(guān)注其血鈣水平，及時監(jiān)測和處理。

本研究顯示，女嬰的離子鈣水平高于男嬰。經(jīng)文獻檢索目前尚無離子鈣與性別的研究，這個結(jié)果系首次發(fā)現(xiàn)。因女嬰留取合格尿液困難，因此本研究納入的男嬰樣本多于女嬰。此結(jié)果尚需增加女嬰樣本進一步證實。

目前國際上尚未見針對新生兒所研發(fā)的智能尿檢系統(tǒng)，也沒有專門針對尿鈣的檢測。本研究使用的智能尿檢系統(tǒng)由內(nèi)置檢測片的智能紙尿褲和手機軟件系統(tǒng)組成，采用干化學(xué)試劑法原理，通過手機掃描二維碼與檢測片，獲得檢測結(jié)果。結(jié)果顯示，該智能尿檢系統(tǒng)檢測的尿鈣含量與新生兒血離子鈣含量呈正相關(guān)關(guān)系，可以反映體內(nèi)離子鈣水平。這是首款應(yīng)用于新生兒檢測尿鈣水平的智能尿檢系統(tǒng)，具有無創(chuàng)、快速、簡便的特點。擬下一步進行多中心、大樣本的研究，為臨床應(yīng)用提供更為準確、可靠的數(shù)據(jù)。

總之，本研究顯示，母親孕期補充維生素D可增加新生兒血總鈣及離子鈣水平，單純補充鈣劑可能不能增加新生兒血總鈣及離子鈣水平。新生兒低體溫可能會造成血鈣的降低，需引起關(guān)注。智能尿檢系統(tǒng)檢測的新生兒尿鈣含量與血中離子鈣水平呈正相關(guān)，該尿檢系統(tǒng)值得臨床進一步研究和推廣。