曾海金，周紅燁，李杏，江季君

廣東省高州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū) (廣東高州 525200)

腦梗死是我國(guó)老年人群中發(fā)病率極高的腦血管疾病，致殘率超過75.15%，梗死后肩痛的發(fā)生率超過51.49%，最早可在患者發(fā)病后2周出現(xiàn)，并在預(yù)后期間反復(fù)出現(xiàn)[1-2]。腦梗死偏癱患者日間大部分時(shí)間以輪椅生活為主，長(zhǎng)期坐位下由于肌肉癱瘓導(dǎo)致患肩牽拉機(jī)制喪失，在重力作用下易過度牽拉肩關(guān)節(jié)、韌帶等肩周組織，繼而對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的神經(jīng)造成刺激而引起肩痛[3-4]；另外，長(zhǎng)期坐位下若缺乏正確的患肢擺放模式，如肩前伸、伸肘、腕背屈，則易誘發(fā)痙攣模式，從而加重肌肉痙攣、骨膜受牽拉而誘發(fā)肩痛。目前，國(guó)內(nèi)臨床使用的輪椅幾乎無偏癱上肢良肢位擺放的設(shè)置，患者處于輪椅坐位時(shí)上肢自然放置，多處于下垂姿勢(shì)，易引起肩關(guān)節(jié)半脫位，并伴有疼痛[5]?？紤]到腦梗死偏癱患者上肢預(yù)后存在諸多問題，在常規(guī)康復(fù)措施基礎(chǔ)上應(yīng)用新型輔具，對(duì)促進(jìn)肢體功能恢復(fù)意義重大。本研究旨在探討改良輪椅扶手輔助器結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死偏癱患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年8月高州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例腦梗死偏癱患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)化原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組病程3～7 d，平均(5.11±1.60)d；觀察組病程3～8 d，平均(5.27±1.60)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(例)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)主訴單側(cè)肩痛；(3)意識(shí)清晰，且生命體征平穩(wěn)；(3)入院后由醫(yī)師或是護(hù)士評(píng)估肌力在3級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知障礙或精神疾??；(2)由于關(guān)節(jié)病變或丘腦病變而導(dǎo)致肩痛；(3)伴有重要器官衰竭或腫瘤；(4)非首次發(fā)病；(5)經(jīng)解釋后不愿意參與本研究。

1.2 方法

所有患者均由同一團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)干預(yù)，對(duì)于在干預(yù)過程中肩痛程度較為嚴(yán)重，且視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≥9分，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能及睡眠質(zhì)量的患者，可適當(dāng)給予短效鎮(zhèn)痛藥物，以確保整個(gè)康復(fù)進(jìn)程的順利進(jìn)行。仰臥位運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位時(shí)，于其患肩下墊一軟枕，使肩關(guān)節(jié)前伸，肘伸直，前臂旋后放于軟枕上，腕關(guān)節(jié)背屈，手指展開，每天至少體位擺放30 min。健側(cè)臥位運(yùn)動(dòng)：患者取健側(cè)臥位時(shí)，于其胸前放一高度適宜的軟枕，前伸并置于胸前平桌上。患者需要站位時(shí)，適當(dāng)托起患側(cè)上肢，避免下垂，并避免轉(zhuǎn)移或肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)不正確牽拉，避免誤用引發(fā)其他不適或風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)照組使用普通輪椅(SY-LY1-0118型，河南思源醫(yī)療器械有限公司)，并進(jìn)行良肢位的宣教及指導(dǎo)，提醒患者注意患肢的擺放。

觀察組使用配有改良輪椅扶手輔助器的輪椅(美利馳輪椅L116型，沈陽想康醫(yī)療器械有限公司)，日間坐輪椅時(shí)將患側(cè)上肢置于改裝后的扶手上，并用固定帶固定，使盂肱關(guān)節(jié)和前臂處于中立位，并保持患肢處于背伸位，腕部處于掌伸位，每天至少擺放60 min。

兩組均于護(hù)理15 d后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛程度：采用VAS評(píng)估，按照疼痛程度從輕到重分別計(jì)為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。(2)關(guān)節(jié)功能：以自制關(guān)節(jié)活動(dòng)度量表進(jìn)行評(píng)定，涉及關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)旋、外展、后伸、前屈5種關(guān)節(jié)動(dòng)作，按照不能活動(dòng)、活動(dòng)范圍較小、活動(dòng)范圍雖然比較大但仍未恢復(fù)正常、可正?；顒?dòng)的標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)為1、2、3、4分，評(píng)分越高表明患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大。(3)生命質(zhì)量：以生命質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)評(píng)定，涉及社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能共4個(gè)維度，滿分為25分，評(píng)分越高表示患者的生命質(zhì)量越好。(4)活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)定，以求標(biāo)準(zhǔn)、客觀、量化評(píng)價(jià)臨床療效，標(biāo)準(zhǔn)化總分100分，評(píng)分越高表示活動(dòng)能力越好[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度和關(guān)節(jié)功能比較

護(hù)理前，兩組VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組VAS評(píng)分均低于護(hù)理前，關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度和關(guān)節(jié)功能比較(分，

2.2 兩組生命質(zhì)量和活動(dòng)能力比較

護(hù)理前，兩組GQOLI-74評(píng)分和MBI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組GQOLI-74評(píng)分和MBI評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生命質(zhì)量和活動(dòng)能力比較(分，

3 討論

腦梗死偏癱患者需長(zhǎng)期臥床或乘坐輪椅，受基礎(chǔ)病情的影響，加之固定姿勢(shì)單一，易造成肌肉僵化、萎縮，長(zhǎng)此以往會(huì)誘發(fā)肩痛，甚至導(dǎo)致肩部肌肉松弛半脫位[10]?？祻?fù)訓(xùn)練可在穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來活絡(luò)肢體，激活肌肉狀態(tài)，從基礎(chǔ)訓(xùn)練開始逐步過渡到復(fù)雜動(dòng)作，不斷提高訓(xùn)練難度和強(qiáng)度，以改善肢體的血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。此外，由于腦梗死偏癱患者日間大部分時(shí)間以輪椅生活為主，因此，輪椅的選擇非常重要。普通輪椅扶手通常比較狹窄，不便于患者手臂的擱置和搭扶，且多數(shù)輪椅的滾輪無法遮擋，易磨傷患者的手臂，甚至?xí)谳喴无D(zhuǎn)動(dòng)過程中牽引手臂進(jìn)入滾輪的輻條導(dǎo)致卷傷。改良輪椅扶手輔助器在設(shè)計(jì)上避免了上述弊端，可有效減少由于患側(cè)上肢肌無力及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶無力或伴拉傷等造成的肩部肌肉半脫位所致的肩痛，同時(shí)利于改善無肩關(guān)節(jié)半脫位患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)患者快速康復(fù)，具有實(shí)用性強(qiáng)、簡(jiǎn)便易行、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，患者的滿意度往往較高[11]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組VAS評(píng)分均低于護(hù)理前，關(guān)節(jié)功能評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分、MBI評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因在于，兩組均采用了積極有效的康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用改良輪椅扶手輔助器，利于保持偏癱肢體擺放在合適位置，以減輕肩痛程度，隨著疼痛程度的不斷緩解，患者訓(xùn)練意愿和耐受性不斷提升，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生命質(zhì)量和活動(dòng)能力提升。改良輪椅扶手輔助器最大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)是可使用附帶可調(diào)節(jié)的固定帶來進(jìn)行固定，確保脊柱關(guān)節(jié)和前臂處于中立位，防止患肩下垂、肘屈曲及腕關(guān)節(jié)外翻，從而減少由于患側(cè)上肢肌無力、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶無力、拉傷、痙攣模式等造成的肩痛，進(jìn)一步促使患者積極參加康復(fù)訓(xùn)練[12-13]。但本研究尚未對(duì)患者訓(xùn)練依從性進(jìn)行量化評(píng)分，后續(xù)研究需進(jìn)一步加以完善。

綜上所述，腦梗死偏癱患者在行康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用改良輪椅扶手輔助器干預(yù)可更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)能力，緩解軀體疼痛感，提高生命質(zhì)量。